GIF för röntgen på bröstet

Att göra en klinisk diagnos av kikhosta

Tips för vårdpersonal

Det finns två sätt. Att höra en bra pågående paroxysm och ta rätt historia. Det är inte många som idag vet hur kikhosta låter. När du väl har hört det förstår du hur lätt det är att känna igen. Det är en låt du kommer ihåg, precis som du känner igen nationalsången. Om du inte vet hur det låter eller vill höra det igen står det på symptom sida. Bara cirka 50% får någon kik. För att göra en klinisk diagnos av kikhosta är kikhår irrelevant.

Men du hör nästan aldrig det hos de patienter du diagnostiserar med det eftersom de aldrig (nästan aldrig) hostar när du är där. Detta är den viktigaste diagnospunkten. Det är timmarna utan hosta, som bryts av tillfälliga paroxysmer som förstör kroppen och får patienten att känna och se ut som om de kvävs som är praktiskt taget patognomoniska för kikhosta.

Lungorna är klara vid okomplicerad kikhosta.

Diagnosen ställs retroaktivt och ju mer retro desto bättre. Om du misstänker kikhosta, se bara patienten igen om 3 veckor (kliniska omständigheter tillåter förstås). De kommer i princip att vara desamma då och i ytterligare 3 veckor också, med all sannolikhet!

I praktiken görs en diagnos genom att ta rätt historik. Men som vanligt kan du inte ta rätt historia om du inte misstänker diagnosen i första hand! Senare kommer jag att beskriva de ledtrådar som ges i vad patienter sannolikt spontant kommer att erbjuda. Låt mig försöka beskriva en paroxysm i ord. Det kan hjälpa dig att hitta rätt frågor att ställa.

Hosten överraskar vanligtvis dig. 

Patienten får en kittlande känsla i luftstrupen och börjar hosta en följd av expirationer som är så intensiva att han / hon inte kan stoppa för att ta in någon luft. Så de fortsätter att hosta tills det inte finns luft kvar att utvisa. Vid den här tiden känns bröstet som om det krossas, ansiktet är överbelastat, saliv, ögonen vattnar och då börjar illamående så att det blir kräkning eller kräkningar. Patienten är desperat att andas in men det finns något som hindrar det. De har tappat förmågan. De känner panik. Människor runt dem stirrar och vet inte vad de ska göra. Sedan slappnar musklerna plötsligt av och de tar en stor lungfull luft, det hörs ett stridigt ljud och de runt omkring slappnar av. Men det gör inte patienten för hela cykeln upprepar sig sedan ett par gånger. Sedan slappnar de av för att de vet att det är över ett par timmar och kan fortsätta med sitt liv.

När du är i stånd att göra en klinisk diagnos kommer patienten att känna sig bra förutom hostan. Detta hjälper till att skilja det från andra luftvägsinfektioner.

De flesta patienter med det kommer att vara över tio år så kan ge en historia för sig själva. Föräldrar och andra vittnen kan vanligtvis ge en bättre beskrivning av paroxysmerna. Patienter själva kommer sannolikt att underskatta det för när de ser dig har de insett att de faktiskt inte kommer att dö i en av dessa paroxysmer, även om de trodde det från början.

Det är mycket osannolikt att du ser det hos en bebis innan immuniseringen är klar, men det händer och om du missar kan konsekvenserna bli allvarliga. Hela poängen med immuniseringsprogrammet är att skydda unga spädbarn genom att begränsa deras exponering. Om de exponeras kan de skyddas av erytromycin. Men om unga spädbarn får det kan sjukdomen vara helt annorlunda. Hosta utmattar snabbt barnet, så hosten minskar och apné ökar, ibland med cerebrotoxiska fenomen i tillägg, så svaghet, anoxi och anfall kan vara dagordningen. Det är viktigt att vara medveten om detta eftersom skräckscenariot är en vårdpersonal med kikhosta i en moderskaps- eller neonatalenhet. Det händer, och eftersom det är vanligare hos vuxna, kommer det att hända igen.

Så vad får dig att misstänka kikhosta från patientens första konto?

I en nyligen studera i Nederländerna hade 57% av patienterna med kikhosta föreslagit diagnosen själva. De kommer troligen att be om ursäkt för att de störde dig, för även om de har haft dålig hosta länge och de inte känner sig sjuka.
De kommer sannolikt att ha skickats av en partner eller förälder eftersom de är mer oroliga än patienten. Arbetskamrater kan också klaga på att de ska träffa en läkare.
Någon kanske har sagt att de tror att de kan få kikhosta. Dessa patienter blir vanligtvis skrattade av sin läkare.
De är vanligtvis sällsynta deltagare, eftersom det påverkar genomsnittliga friska människor.
Det kommer att ha pågått i kanske 4 till 6 veckor utan att bli bättre.
De pratar om att hostan plötsligt fångar dem oväntat och får en hostattack utan anledning.
De kommer sannolikt att förklara svårighetsgraden genom att de slocknar eller kräks i slutet.
De uttrycker rädsla för att hostan kan skada dem (endast underförstådd svårighetsgrad).
De har ”aldrig hostat så här förut”. Detta är mycket relevant hos en sällan deltagare.
”Jag har astma men den här hostan är helt annorlunda och min astma är OK just nu”. (Astmatiker är mer mottagliga för kikhosta, men när de får det verkar deras astma mindre besvärande i flera månader efteråt. Den förra är evidensbaserad, den senare är min anekdotiska observation).

Vilka frågor kan ställas som hjälper till att diagnostisera det?

Är det en kvävhosta?
Går du i timmar utan att hosta alls? ("Ja" stärker möjligheten)
Gör hosta att du blir sjuk? (Ett mycket positivt svar är vanligt vid kikhosta).
Har du någonsin haft en sådan host tidigare? ("Nej" stärker möjligheten)
Känner du någon annan med liknande hosta? Detta är bara vettigt för någon med kikhosta. Ofta är svaret ”ja” eftersom det vanligtvis fångas av någon du är i nära kontakt med, och de säger att så och så hade (förflutet) samma hosta.
Har någon föreslagit att det kan vara kikhosta? (”Ja” är förvånansvärt frekvent).
Skrämmer det människor som ser dig hosta? (Vid kikhosta är det vanliga svaret ja. Patienten kommer vanligtvis att rusa till någonstans utan iakttagelse för att undvika andras ovälkomna kommentarer. Det är förmodligen varför vuxna (i motsats till barn) sällan verkar förmedla det utanför familjen.

Arbetsdefinition

Jag har använt samma i 30 år och har ingen anledning att ändra den. En nästan uteslutande paroxysmal hosta i minst 3 veckor. Här är försiktighetsåtgärderna!
'Paroxysm' betyder den typ av paroxysm du får med kikhosta. Även om den här definitionen är cirkulär är den meningsfull, för tills du har hört kikhosta kan du kalla andra allvarliga hosta för paroxysmal. Men vi diskuterar inte semantik här, vi talar om att känna igen kikhosta.
"Nästan exklusivt" är viktigt eftersom mönstret aldrig är rent. Kikhosta börjar vanligtvis som torrhosta och ont i halsen och blir vanligtvis paroxysmal över ett par veckor. I denna fas är vanlig hosta utan paroxysmer vanligt. Så när hostan har varit paroxysmal i 3 veckor har det hela troligtvis gått i 5. Kikhosta verkar ofta fångas medan du lider av en virusinfektion i luftvägarna, så detta kan komplicera den ursprungliga historien hostande. Sekundär infektion är också ganska vanlig och kan ge en extra hosta som inte är paroxysmal. Men det underliggande paroxysmmönstret kvarstår.

Bitar och stycken

Antalet paroxysmer beror på varaktighet och svårighetsgrad. De allvarligare fallen säger att de får 20 om dagen som värst. Det kan vara så frekvent i minst 2 veckor och sedan börja bli mindre frekvent tills det bara är 8 eller 12 per dag om 1 till 2 veckor. Ibland kan antalet paroxysmer vara 50 per dag.
Vissa milda fall har bara tre paroxysmer om dagen. Många sådana fall söker antagligen aldrig medicinsk rådgivning.
De är lika frekventa på dagen som på natten.
Svårighetsgraden för varje paroxysm verkar vara ungefär densamma.
Det finns inga bevis för att ett transportföretag existerar.
Subkliniska fall är möjligen ganska vanliga men det finns inga bevis för att de är signifikanta sändare.
Enligt min erfarenhet (744 fall på 40 år) finns det väldigt få fall där diagnosen är entydig. (Men bara med långt i efterhand. Vid den tidpunkten du försöker bestämma om det är eller inte, när de först presenterar, är de flesta tvetydiga!). För att vara säker på diagnosen krävs mycket uppföljning. Sedan finns det blodprovet för att bekräfta det.

Andra orsaker till paroxysmal hosta

Samma typ av paroxysmer förekommer i många andningssjukdomar. Jag har verkligen gjort en klinisk diagnos av kikhosta när det har visat sig vara Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii och lungcancer. Många har ingen identifierbar orsak och kan fortsätta i flera år. Ibland kan esofagusflöde göra det och verkligen astma kan. Det kan också antas virusinfektioner i luftvägarna. Paroxysmer är inte speciella. Exklusivt paroxysmal hosta med tillfällig förlamning av inspiration är i allmänhet.

översyn

Denna sida har granskats och uppdaterats av Dr Douglas Jenkinson 22 May 2020