Keyworth-studien av kikhosta

1974 att presentera

Min studie som startade 1974 och fortsätter fortfarande.

Hela historien finns nu som bok 'Utbrott i byn. En husläkares livstidsstudie av kikhosta'. publicerad av Springer Nature den 3 september 2020.

 

Mycket av informationen på den här webbplatsen är baserad på studien av kikhosta som jag har gjort som husläkare över 40 år i Keyworth. Mycket av materialet har publicerats i medicinska tidskrifter. Vissa är opublicerade, och andra är min åsikt baserat på erfarenhet. Jag tror att detta är en unik studie och att jag kan bidra till förståelsen av denna obehagliga och ibland dödliga sjukdom.

Jag vill göra mina uppgifter tillgängliga för allmänheten så att de kan bedöma dess värde för sig själva. Denna sida beskriver de viktigaste resultaten. 

Keyworth är en by cirka 5 miles söder om Nottingham i East Midlands i England. Den har en befolkning på 8,000. Det finns flera mindre närliggande byar och alla tillsammans utgör en gemenskap på cirka 11,000 8, som alla kommer under vård av 30 husläkare som arbetar från ett enda vårdcentral (för 11,800 år sedan fanns det 4 XNUMX patienter och XNUMX läkare).

Jag började arbeta på Keyworth Health Center 1974, när jag var den yngsta partnern efter att ha återvänt från tre år i centrala Afrika där mina forskningsintressen utvecklades. Sedan 3 har jag gjort en speciell studie av kikhosta i denna lilla befolkning (1977 fall). Jag har utvecklat förmågan att känna igen fall som de flesta andra läkare skulle missa, helt enkelt på grund av mitt intensiva intresse för denna sjukdom och att jag alltid letade efter den. På grund av hur vården är organiserad i England, med enstaka medicinska journaler och patienter som endast registrerar sig på ett vårdcentral, är det möjligt för mig att vara säker på att det jag ser om kikhosta i Keyworth är så fullständigt som möjligt, korrekt och mest av allt konsekvent. 

Jag gick från partnerskapet 2011 men kunde på ett tillförlitligt sätt följa incidensen fram till slutet av 2013. Sedan dess har det inte varit möjligt att fortsätta studien med den tidigare grundligheten och därför avslutades studien officiellt då, men läkarna i praktiken fortsätt att diagnostisera det kompetent och antalet registrerade fortsätter att bestämma det nuvarande sjukdomsmönstret precis som tidigare. 

Det har blivit ännu viktigare att fortsätta på samma sätt eftersom serologisk diagnos har blivit obligatorisk eftersom Public Health England (tidigare Health Protection Agency) nu använder laboratoriebekräftade fall för sin statistiska baslinje. I takt med att offrets ålder har stigit till en vuxen ålder ökar lättheten att få ett blodprov. Blodprover har endast funnits sedan 2002 i Storbritannien och har endast använts i stor utsträckning sedan 2006. Ökande kunskap om behovet av testet och ökad medvetenhet och självdiagnos av de nu vuxna offren med hjälp av internet (och tidigare denna webbplats i synnerhet) , har lett till en stor ökning av andelen misstänkta fall som blir bekräftade och antalet test som görs. Tidigare skulle de inte ha testats alls, eller av pernasal pinne som är svår att ordna och obekväma, samt vanligtvis vara negativa eftersom det var för sent i sjukdomen. Så de skulle knappast någonsin meddelas. 

Eftersom vi bara är en genomsnittlig medicinsk praxis är det jag har observerat i Keyworth förmodligen också representativt för vad som händer i resten av Storbritannien. Det kan också vara ganska likt det som händer i andra utvecklade länder med liknande immuniseringsmetoder (till exempel USA, Kanada, Australien, Nya Zeeland och länderna i Europeiska unionen).

Vad har jag kommit fram till?
Kikhosta har i stor utsträckning ignorerats och glömts bort i ett halvt sekel eller mer, eftersom immunisering har varit så framgångsrik för att minska antalet fall av sjukdomen. Det gick dock inte helt bort, och människor inser nu att det fortfarande handlar om och orsakar en hel del problem. Vissa tror att det gör comeback. Det är tveksamt om detta är sant om Keyworth-uppgifterna är korrekta. De verkar tyda på att mängden problem med kikhosta som orsakat har varit mycket densamma i 30 år, även om det finns några ganska intressanta förändringar i åldrarna hos människor som den attackerar.

Varför är detta relevant? 
Det diskuteras för närvarande i media om kikhosta som gör comeback, särskilt hos vuxna. Jag tror att mycket av detta är uppenbart snarare än verkligt. Ny forskning har visat att många vuxna med ihållande hosta verkligen har kikhosta. Detta är ingen ny information om Keyworth-studien är representativ. Att leta efter det är det som är nytt. Keyworth-data visar att förekomsten hos vuxna har varit konstant sedan 1986, och det är de andra som har fallit. 

Sedan immunisering kom på 1950-talet har läkare sett mindre och mindre kikhosta och moderna läkare kanske aldrig har sett ett fall, än mindre hört hostan. Jag tror att mycket av nedgången i anmälningar helt enkelt har återspeglat de sämre diagnostiska färdigheterna hos moderna läkare med avseende på kikhosta. Nu när vissa människor letar efter det med mer sofistikerade tester som PCR, blodantikroppar och nyligen orala vätskeantikroppstester, finner de det, men anmälningarna är fortfarande låga, eftersom den genomsnittliga läkaren fortfarande är ovillig att diagnostisera det. Detta ändras dock och en uppenbar återupplivase i USA, Australien och Storbritannien under 2011-12 eller omkring har ökat antalet anmälda i dessa länder, och siffrorna har bara sjunkit lite sedan dess. Det mesta av detta beror enligt min uppfattning på ökat erkännande men en del av det kan bero på att acellulärt vaccin presterar dåligt jämfört med det äldre som togs i bruk under årtusendet.

Det finns nu en ny faktor som sannolikt kommer att ytterligare blåsa upp kikhoststatistiken i utvecklade länder. Det är praxis att använda PCR för primär diagnos. Detta test är positivt i de tidiga stadierna av infektionen, oavsett om det utvecklas till klinisk kikhosta. Tidig och förnuftig testning av kontakter med indexfall för att hantera infektionen bättre (med profylaktiska antibiotika till exempel) kommer att identifiera infektioner som aldrig tidigare skulle ha varit misstänkta. 

Det finns nu billiga PCR-vårdtest tillgängliga för B. pertussis.

Om de registrerade siffrorna ska tolkas exakt, finns det ett behov av att registrera klinisk kikhosta separat från B. pertussis-infektion.

Rå data (anonym) från denna Keyworth-studie tillsammans med tabeller och grafer kan göras tillgängliga på e-postförfrågan så att vårdpersonal, epidemiologer och intresserade andra kan studera detaljerna.

diagram över kikhostanmälningar England och Wales 1977 till 2018
Diagram över kikhostanmälningar per 100,000 1977 invånare. England och Wales (brun) och Keyworth (blå) 2018 till XNUMX
anmälningar om kikhosta England och Wales 1940 till 2018
Kikhostmeddelanden för England och Wales 1940 till 2018

Immunisering infördes i Storbritannien mellan 1952 och 1957. 

Mellan 1974 och 1994 sjönk vaccinationsaccepten i England och Wales till 31% och steg sedan långsamt. Detta var resultatet av en "skräck" om vaccinmedierad hjärnskada som visade sig vara falsk.

histogram av förhållandet mellan anmälningar per 100,000 XNUMX invånare keyworth kontra England och Wales
Histogram över förhållandet mellan kikhostanmälningar per 100,000 1977 invånare keyworth jämfört med England och Wales 2018 till XNUMX

Detta histogram är det starkaste beviset för att läkare slutade diagnostisera kikhosta i mitten av nittiotalet och började igen i mitten av nittiotalet.

Det var detta misslyckande med att diagnostisera som jag kände igen i slutet av nittiotalet som ledde till lanseringen av denna webbplats 2000 för att hjälpa människor att diagnostisera sig själva.

Korrespondensen som jag fick bekräftade därefter vad jag misstänkte, att det var ett problem inte bara i Storbritannien, utan också i USA, Kanada och Australien och förmodligen många andra.

Under många år var detta den enda webbplatsen med ljudfiler som gjorde det möjligt för drabbade att känna igen sitt eget tillstånd, och jag tror att den här webbplatsen bidragit väsentligt till återigenkännandet av sjukdomen.

Numera finns det många utmärkta webbplatser som informerar människor om denna sjukdom.

De flesta besökare var och är fortfarande från USA.

Mitt publicerade arbete med kikhosta innehåller följande mest relevanta artiklar kort sammanfattade

Utbrott av kikhosta i allmänläkemedel. Jenkinson D. British Medical Journal 1978; 277: 896.

1977-8 inträffade 191 fall av kikhosta i Keyworth-praxis (11,800 126 patienter då). Detta var vid en tidpunkt då den nationella immuniseringsgraden hade sjunkit dramatiskt till följd av rädsla för vaccinets säkerhet. Det fanns allmän skepsis om vaccinets effektivitet. 84 fall var under femtio. Eftersom antalet berörda och opåverkade var kända var det möjligt att beräkna vaccinskyddet. Detta var XNUMX% om de som var för unga för att vaccineras undantogs. Detta var den första informationen av detta slag i flera decennier och bekräftades snart i andra studier. Det var välkommna nyheter och hjälpte till med beslutet att fortsätta att rekommendera vaccinet som en del av det nationella programmet.


Kikhosta: hur stor del av fallen anmäls i en epidemi? Jenkinson D. British Medical Journal 1983; 287: 185-6.

September 1982 hade flest anmälningar under 1982-3-epidemin i England och Wales vid den tiden kikhosta hade gjort en stor återkomst på grund av låg immuniseringsgrad. En postundersökning frågade alla husläkare i Nottingham hur många fall av kikhosta de hade sett i september. Siffran (620) jämfördes med det anmälda antalet (116). Detta är 18.7%. Svarsfrekvensen var 83.6%. Slutsatsen var att även det vid en tid med hög medvetenhet om sjukdomen skulle det sannolika verkliga antalet diagnostiserade fall kunna vara minst fem gånger det anmälda antalet. Man kan anta att förhållandet vid tider med låg medvetenhet skulle vara ännu högre (till exempel nuvarande tider).

En sökning efter subklinisk infektion under ett litet utbrott av kikhosta: konsekvenser för klinisk diagnos. Jenkinson D, Pepper JD. Journal of the Royal College of General Practitioners 1986; 36: 547-8. 


I början av 1985-utbrottet i Keyworth tog vi pernasalpinnor från alla misstänkta fall av kikhosta och någon av deras kontakter med någon hosta. 102 togs totalt. Av alla dessa diagnostiserades 39 kliniskt som kikhosta och 17 av dem har positiva svabb. Inga vattentoppar var positiva hos de utan klinisk kikhosta. Vi drog slutsatsen att det inte fanns några tecken på betydande subklinisk infektion. Vi frågade också om katarralsymtom hos de med kikhosta. Endast en tredjedel hade katarralsymtom.

Effektiviteten för kikhostevaccin: bevis från en tioårig samhällsstudie. Jenkinson D. British Medical Journal 1988; 296: 612-4.

Jag kunde analysera de fall jag sett under tio år på ett sätt som gjorde det möjligt att beräkna effektiviteten hos kikhostvaccin vid olika åldrar. Resultaten, baserade på 10 fall i åldrarna 326 till 1, gav följande resultat. 7-åringar 1%, 100-åringar 2%, 96-åringar 3%, 89-åringar 5%, 52-åringar 6% och 54-åringar 7% skydd.
Kommentar
Många antaganden gjordes för beräkningen. Man antog till exempel att befolkningen som flyttade in och ut hade lidit av kikhosta på samma sätt som den befolkning i vilken den hade räknats. Det antogs också att antalet missade fall var lågt och lika hos immuniserade och oimmuniserade patienter.
Denna uppsats var föremål för ett dokument av Connor Farrington där han beräknade storleken på de möjliga felen. Hans argument ogiltigförklarade inte resultatet av min studie. Han visade de möjliga bristerna i att utarbeta vaccinens effektivitet från en så enkel modell. År 2002 rekommenderades en fjärde dos av kikhostevaccin i Storbritannien i förskoleförstärkaren för att öka immuniteten. Detta gjorde Storbritannien mer i linje med andra länder.

Naturliga förlopp med 500 på varandra följande fall av kikhosta: en allmän befolkningsstudie. Jenkinson D. British Medical Journal 1995; 310,299-302.

Det genomsnittliga antalet paroxysmer var 13.5 per 24 timmar. 11 i immuniserad, 15 i oimmuniserad.
Den genomsnittliga varaktigheten var 52 dagar. 49 i immuniserade, 55 i oimmuniserade. Intervallet var 2 till 164.
Ju fler paroxysmer, desto längre var sjukdomen.
Ju yngre patienten, desto längre varade den.
57% kräkades. (49% i immuniserat, 65% i oimmuniserat).
49% kikade (39% immuniserade, 56% oimmuniserade).
11% hade signifikant andningsstopp (tillräckligt för att bli blå) 8% hos immuniserade, 15% i oimmuniserade.
Kvinnor drabbades något oftare i barndomen men dubbelt så ofta i vuxenlivet.
Kvinnor hade allvarligare sjukdom.
Pinnar var positiva hos 25% av de immuniserade, 52% av de icke-immuniserade.
5 patienter utvecklade lunginflammation.

Recenserad 20 november 2020