En mest frustrerande infektion

logotyp

Att försöka få kikhosta diagnostiserad kan vara en mardröm

Jag är en pensionerad läkare med intresse för kikhosta och jag har en webbplats som har hjälpt människor att få diagnosen i 20 år.

Jag fortsätter att få e-postmeddelanden som säger samma sak. "Jag är säker på att jag har kikhosta, men min läkare säger att jag inte kan få och inte kommer att göra ett test."

Jag har enorm sympati med allmänläkarna, eftersom jag själv är en. Vi förväntas ha svar på varje fråga och uppslagsverk. Vi har bara tio minuter på oss att hantera komplexa frågor som fortfarande virvlar runt i huvudet när nästa glada patient går in och ser en bild av hälsan.

Jag hade en annan av dessa mejl den här veckan. Det var från Suzanne (inte hennes riktiga namn). Hon är i slutet av trettiotalet och hon har en dotter till 11 och bor i Storbritannien. Suzanne hade varit i nära kontakt med en systerdotter för flera veckor sedan som inte hade vaccinerats mot kikhosta och som var i besväret av en månadslös hosta som hade alla kännetecken för kikhosta (våldsamma attacker av hosta, svindel och oförmåga att få andan flera gånger om dagen och normalt mellan attackerna). Hennes läkare hade trott att det var en virusinfektion men tog en pinne för laboratoriet. 

Jag förväntar mig inte att läkare är medvetna om alla testdetaljer för kikhosta. Det görs sällan, och metoderna fortsätter att förändras, men kikhosta är en anmälningsbar sjukdom och du kanske tror att de kan få en anställd att ringa laboratoriet eller det lokala hälsoskyddsteamet för att ta reda på det. Om de hade gjort det skulle de ha fått ett kit för att testa oral vätskeantikropp. Eller så kan de ha blivit ombedda att skicka en halspinne i ett torrt rör, om det var inom tre veckor från början av symtomen för PCR-testning. I detta speciella fall verkar det som om möjligheten för bekräftelse då hade gått förlorad, men det finns fortfarande gott om tid för det orala vätsketestet redan nu.

Suzanne säger, ”Jag hade nära kontakt med min systerdotter och upplevde ett helt lärobokfall av kikhosta. Jag kände att denna hosta var som inget annat jag någonsin hade upplevt tidigare. Men ... mellan anfall av skrämmande hosta skulle jag faktiskt, förutom att känna mig utmattad, känna mig okej ... även om jag hostade under dagen ibland på ett mycket intensivt sätt hosta tills du är sjuk och inte kan andas, vanligtvis hände i kväll / natt. Jag var också pinsamt inkontinent med denna hosta. Det var en hosta som ingen annan jag har haft med influensa etc. Jag gick till läkaren som lyssnade på bröstet och kände att det inte fanns något på bröstet och att jag var för bra för att få kikhosta. Hon sa "Om du hade kikhosta skulle det inte bara sluta under dagtid, jag förväntar mig att du upplever det just nu framför mig, det är en ihållande hosta."

Citerar igen från e-postmeddelandet, "Jag visade henne ett snabbt YouTube-klipp av en vuxen med kikhosta vars andning och kik lät väldigt mycket som min som också kastade upp i slutet och burpade och ryckte på andra saker jag gjorde i slutet av varje kramp. Hon såg knappt ut och var väldigt irriterad på mig även om jag var artig och förmodligen för lugn när jag i detalj beskrev för henne hur fruktansvärd och annorlunda och skrämmande och hemsk denna hosta var under en kramp men att jag skulle ha trollformler däremellan när jag kände väl. Mitt främsta bekymmer var att identifiera vad jag hade, särskilt eftersom min svägerska hade en daggammal baby och jag inte ville att min egen dotter skulle fånga det. Hon sa att min dotters vaccinationer skulle täcka henne. ”

Inget av vad Suzannes läkare sa var sant, men ett blodprov ordnades för att leta efter ett förhöjt antal vita blodkroppar. När det kom tillbaka normalt fick hon höra att det innebar att det inte var kikhosta. Återigen, allt ganska osant, men utan tvekan baserat på läkarens tro på naturen av kikhosta som förmodligen var det som lärdes eller lästes om i medicinska skolan eller upplevdes via sjuka barn, som är de som får det riktigt illa och kan dö .

Jag vill säga igen att denna läkare sa samma sak som den stora majoriteten av läkare skulle säga under samma omständigheter, men ändå var det helt fel. Allmänläkare har helt enkelt inte förmågan att hålla sig uppdaterad om hanteringen av relativt sällsynta sjukdomar som inte allvarligt skadar deras patienter. Jag tvivlar inte på att jag ofta har sagt lika felaktiga saker. Verkligheten i livet är att det ofta är bättre att framstå som kontroll än att erkänna okunnighet när man försöker vara en effektiv läkare.

Tre fjärdedelar av kikhostfallet är i tonåren och vuxna. Det orsakar anfall av våldsam kvävhosta med svindlande, i genomsnitt cirka 10 gånger om dagen, ofta värre på natten. Mellan attackerna är allt ganska normalt. Det är inte förknippat med sjukdom eller feber, men många har allmän trötthet. Det varar från 3 veckor till 3 månader ('Den 100-dagars hosta'), men genomsnittet är 6 till 7 veckor.

Ovanstående siffror avser kliniskt igenkännliga fall. Många fall är milda och känns inte igen. Sådana fall är antagligen större. Även om de rymmer bakterierna är det inte känt hur stor risk för andra dessa subkliniska fall är. 

Forskning har visat att möjligen 7% av all akut långvarig hosta är associerad med Bordetella pertussis, bakterien som orsakar kikhosta. Vissa undersökningar har hittat en ännu högre andel.

Till skillnad från de flesta mikroorganismer som orsakar hosta orsakar kikhosta inte inflammation, så vita blodkroppar ökar inte. Det är annorlunda hos spädbarn, i vilka kikhostetoxin kan orsaka en massiv ökning av vita blodkroppar, som täpper till lungorna och berövar hjärnan syre.

Nu när effektiv kikhostimmunisering har minskat fallet hos barn, inser vi att det fortfarande förekommer hos tonåringar och vuxna och förmodligen alltid gjorde det. Det finns flera äldre skrifter som stöder detta. Moderna undersökningstekniker har berättat att skyddet från den naturliga infektionen bara varar cirka 15 år. De nuvarande vaccinerna kan bara skydda i 5 till 10 år. Men vad vi nu vet är att infektion kan uppstå utan symtom och öka vår immunitet. Det kan vara det fenomenet som hindrar de flesta av oss från att få det.

Jag har beskrivit den första frustrationen, orsakad av att din läkare förnekade att du har kikhosta, men ännu värre är kanske frustrationen att lida av den ……… .. eftersom det inte finns någon behandling. Det är ett ganska cirkulärt problem. Om det inte finns någon behandling och alla blir bättre spelar det ingen roll om din läkare diagnostiserar det, kan man argumentera. Det finns mycket sanning i det, men det finns några användbara saker som kan göras. 

Att kunna bekräfta diagnosen innebär att patienten vet att de kommer att återhämta sig och att det inte är den dödliga sjukdomen det känns ut.

Om patienten fortfarande är smittsam (åtminstone de första tre veckorna) kan ett antibiotikum rensa det och låta patienten blanda. Annars väntar det de tre veckorna. Antibiotika under inkubationsperioden tros vara förebyggande. I den tidiga symptomatiska fasen kan de förkorta sjukdomen.

Hur hanterar vi det föråldrade GP-problemet? Det är en fråga för oss alla och berör inte bara kikhosta. Det är bara min hobbyhäst. Svaret är definitivt inte, "Se en specialist". Jag har hittat dem lika dåliga vid diagnos av kikhosta. Vi måste inse att vi alla är föråldrade på något sätt eller annat, det är en del av det moderna snabbt föränderliga livet. Vi måste hjälpa oss så långt som möjligt, vara säkra på våra fakta och försiktigt och artigt föreslå vad du tror är rätt handlingssätt. De flesta läkare som utbildas idag förstår att de kan erkänna okunnighet utan att bli dåligt bedömda, förutsatt att de åtgärdar det tillräckligt för patientens behov. Jag har märkt en tydlig förändring under de 20 år som jag har hjälpt patienter att självdiagnostisera min webbsida. Fler och fler läkare inser kikhostas sanna natur. Det krävs bara erfarenheten av ett bekräftat fall för att åstadkomma förändringen.

Jag har ett stort tips. Om du tror att du har kikhosta får någon att filma en hostkramper på din smartphone. Att se är att tro, och det är omöjligt att beskriva en paroxysm tillräckligt med ord.

Det finns massor av information och en självdiagnosguide på webbplatsen, men den mest uppdaterade information för allmänläkare publicerades av Public Health England 2018, och det finns ett dokument från en internationell expertpanel om diagnos av kikhosta associerad hosta.

 

Douglas Jenkinson

Registrerad läkare i Storbritannien sedan 1967. Arbetade i Afrika på 1970-talet. Tillbringade större delen av karriären inom allmänläkare i Keyworth nära Nottingham. Var också en deltidsföreläsare i allmänpraktik vid Nottingham Medical School. Blev engagerad i forskarutbildning och forskning om astma och kikhosta. Känd expert på klinisk kikhosta och tilldelad doktorsexamen efter många publikationer.

Det här inlägget har 3 kommentarer

  1. T

    Jag såg i nyheterna att kikhost sprider sig i Chicago eftersom barnläkare är ovilliga att diagnostisera. Varför skulle det vara? Jag hade samma erfarenhet som min barnläkare aldrig föreslog det. Endast akut vård tänkt att testa

    1. Douglas Jenkinson

      Jag har just tänkt på en annan anledning. Ett vaccin som innehåller kikhosta ensam existerar inte. Det kombineras alltid med difteri och stelkramp. Så en uppenbar lösning på många av de frågor som uppstår efter en diagnos av kikhosta, som skulle vara att ge kontakter osv. Ett skott av kikhostvaccin, kan inte göras eftersom difteri- och tetanus-elementen ofta gör det för komplicerat och ger upp fler problem än det löser.
      Anledningen till att det inte finns något enda kikhostevaccin är politiskt och kommersiellt tror jag. Det finns ingen medicinsk anledning till att det inte borde existera. Det brukade.

  2. Douglas Jenkinson

    Bra fråga och det är sant. Jag är inte säker på att jag kan ge ett fullständigt svar men här är några av anledningarna jag kan tänka mig.

    Brist på medvetenhet om det ganska noggranna och tillförlitliga PCR-testet som är användbart de första tre veckorna. I vissa länder, till och med USA, kan det vara mycket arbete involverat för att hitta ett laboratorium som gör det.

    Efter 3 veckor krävs ett blod- eller oralt vätsketest och det kan kräva en hel del organisering för att hitta rätt laboratorium.

    I USA verkar lokala hälsovårdsmyndigheter ha andra råd till läkare än CDC som borde ha ansvaret, så det råder konflikt och förvirring. (I Storbritannien talar myndigheterna med en röst och det är mycket lättare).

    Läkare ska anmäla kikhosta till berörd myndighet. Det verkar som om väldigt få gör det. Det antyder för mig att byråkratin som är inblandad kan vara problematisk. Till exempel frågor om spårning av kontakter etc.

    De flesta läkare vet så lite om detaljerna i kikhosta i olika åldrar att mycket arbete måste göras för att samla på all den kunskap som krävs för att informera patienten ordentligt.

    Läkare ger vanligtvis skotten för att förhindra det. Att diagnostisera betyder att skotten var ett misslyckande och skulle kräva detaljerad förklaring som kan väcka andra obekväma frågor.

    Att diagnostisera det orsakar massiv förvirring för skolor om vad man ska göra för utslagning och karantän. Att agera är bra i teorin, i praktiken verkar det inte göra någon märkbar skillnad.

    Det finns ingen användbar behandling för det så inte bra affärsmässigt.

    Det finns bara ett sätt att hantera kikhosta och det är en hög immuniseringsnivå. Jag kan tänka mig att säga att det sannolikt kommer att leda till att huvudvärk inducerar samtal.

    Det skulle vara jättebra att höra några praktiserande läkares kommentarer än mina.

Lämna ett svar

Den här sidan använder Akismet för att minska spam. Läs om hur din kommentardata behandlas.