Studiul Keyworth al Tusei convulsive

1974 să prezinte

Studiul meu care a început în 1974 și încă continuă.

Povestea completă este acum disponibilă ca o carte "Focar în sat. Studiul pe viață al unui doctor de familie asupra tusei convulsive'. publicat de Springer Nature pe 3 septembrie 2020.

 

O mare parte din informațiile de pe acest site web se bazează pe studiul tusei convulsive pe care l-am întreprins ca medic de familie de peste 40 de ani în Keyworth. O mare parte din material a fost publicată în reviste medicale. Unele sunt nepublicate, iar altele sunt părerea mea bazată pe experiență. Cred că acesta este un studiu unic și că am o contribuție de făcut la înțelegerea acestei boli neplăcute și uneori letale.

Doresc să pun datele mele la dispoziția publicului, astfel încât acestea să poată judeca valoarea lor pentru ei înșiși. Această pagină prezintă principalele constatări. 

Keyworth este un sat aflat la aproximativ 5 mile sud de Nottingham, în East Midlands, Anglia. Are o populație de 8,000. Există câteva sate mai mici din apropiere și toate împreună alcătuiesc o comunitate de aproximativ 11,000, care intră în grija a 8 medici de familie care lucrează dintr-un singur centru medical (în urmă cu 30 de ani erau 11,800 de pacienți și 4 medici).

Am lucrat la Keyworth Health Center din 1974, când am început ca cel mai junior partener după ce m-am întors din 3 ani în Africa centrală, unde s-au dezvoltat interesele mele de cercetare. Din 1977 am făcut un studiu special al tusei convulsive la această populație mică (744 de cazuri). Am dezvoltat abilitatea de a recunoaște cazurile pe care majoritatea celorlalți medici le-ar lipsi, pur și simplu din cauza interesului meu intens pentru această boală și de a fi mereu în căutarea acesteia. Datorită modului în care asistența medicală este organizată în Anglia, cu înregistrări medicale unice și pacienți care se înregistrează la un singur centru medical, este posibil să am încredere că ceea ce observ cu privire la tuse convulsivă în Keyworth este cât mai complet posibil, corect și mai ales, consecvent. 

M-am retras din parteneriat în 2011, dar am reușit să urmăresc în mod fiabil incidența până la sfârșitul anului 2013. De atunci nu a mai fost posibil să continuăm studiul cu amănuntul anterior și, prin urmare, studiul s-a încheiat oficial atunci, dar medicii din cabinet. continuați să o diagnosticați în mod competent și numerele înregistrate continuă să determine tiparul actual al bolii la fel ca înainte. 

A devenit și mai important să continuăm în același mod, deoarece diagnosticul serologic a devenit obligatoriu, deoarece Public Health England (anterior Agenția pentru Protecția Sănătății) folosește acum cazuri confirmate de laborator pentru baza sa statistică. Pe măsură ce vârsta victimelor a crescut la o vârstă adultă, crește și ușurința de a face un test de sânge. Testele de sânge au fost disponibile doar din 2002 în Marea Britanie și utilizate pe scară largă din 2006. Familiarizarea crescândă cu necesitatea testului și conștientizarea crescută și autodiagnosticul de către victimele acum adulte prin intermediul internetului (și anterior al acestui site în special) , a dus la o creștere semnificativă a proporției cazurilor suspectate care sunt confirmate și la numărul de teste efectuate. Anterior, nu ar fi fost testate deloc sau cu tampon pernasal, care este dificil de aranjat și inconfortabil, precum și de obicei negativ, deoarece era prea târziu în boală. Deci, cu greu ar fi anunțați vreodată. 

Deoarece suntem doar o practică medicală medie, ceea ce am observat la Keyworth este, de asemenea, probabil reprezentativ pentru ceea ce se întâmplă în restul Regatului Unit. Poate fi, de asemenea, destul de similar cu ceea ce se întâmplă în alte țări dezvoltate, cu practici de imunizare similare (de exemplu: SUA, Canada, Australia, Noua Zeelandă și țările Uniunii Europene).

Ce am încheiat?
Tusea convulsivă a fost într-o mare măsură ignorată și uitată timp de o jumătate de secol sau mai mult, deoarece imunizarea a avut atât de mult succes în reducerea numărului de cazuri de boală. Cu toate acestea, nu a dispărut complet, iar oamenii își dau seama acum că este încă vorba și provoacă destul de multe probleme. Unii oameni cred că se întoarce. Este îndoielnic dacă acest lucru este adevărat dacă datele Keyworth sunt corecte. Se pare că indică faptul că problema cauzată de tuse convulsivă a fost aproape aceeași timp de 30 de ani, deși există unele modificări destul de interesante în vârsta persoanelor pe care le atacă.

De ce este relevant acest lucru? 
În prezent, există discuții în mass-media despre revenirea tusei convulsive, în special la adulți. Cred că multe din acestea sunt mai degrabă evidente decât reale. Cercetări recente au arătat că mulți adulți cu tuse persistentă au avut într-adevăr tuse convulsivă. Aceasta nu este o informație nouă dacă studiul Keyworth este reprezentativ. Căutarea este ceea ce este nou. Datele Keyworth arată că incidența la adulți a rămas constantă din 1986, iar celelalte au scăzut. 

De când a venit imunizarea în anii 1950, medicii au văzut din ce în ce mai puțină tuse convulsivă și este posibil ca medicii moderni să nu fi văzut niciodată un caz, să nu mai vorbim că au auzit tusea. Cred că o mare parte din scăderea notificărilor a fost pur și simplu o reflectare a abilităților de diagnostic mai slabe ale medicilor moderni în ceea ce privește tusea convulsivă. Acum, când unii oameni îl caută cu teste mai sofisticate, cum ar fi PCR, anticorpi din sânge și recent teste de anticorpi cu lichid oral, îl găsesc, dar notificările sunt încă scăzute, deoarece medicul mediu este încă reticent în a-l diagnostica. Această schimbare însă și aparentă resurgence în SUA, Australia și Marea Britanie în 2011-12 sau în jur a crescut numărul notificat în aceste țări, iar cifrele au scăzut puțin de atunci. În opinia mea, cea mai mare parte a acestui fapt se datorează recunoașterii sporite, dar unele dintre ele pot fi cauzate de vaccinul celular care funcționează slab în comparație cu cel mai vechi care a intrat în uz în jurul mileniului.

Există un factor nou care funcționează acum, care este probabil să umfle și mai mult statisticile de pertussis în țările dezvoltate. Aceasta este practica utilizării PCR pentru diagnosticul primar. Acest test este pozitiv în stadiile incipiente ale infecției, indiferent dacă se dezvoltă în tuse convulsivă clinică. Testarea timpurie și sensibilă a contactelor cazurilor index cu scopul de a gestiona mai bine infecția (cu antibiotice profilactice de exemplu), va identifica infecțiile care nu ar fi fost niciodată suspectate. 

Există acum teste de îngrijire a PCR ieftine disponibile pentru B. pertussis.

Dacă numerele înregistrate trebuie interpretate cu acuratețe, este necesar să se înregistreze tuse convulsivă clinică separat de infecția cu B. pertussis.

Datele brute (anonime) din acest studiu Keyworth împreună cu tabele și grafice pot fi puse la dispoziție la cerere prin e-mail, pentru ca lucrătorii din domeniul sănătății, epidemiologii și alții interesați să poată studia detaliile.

graficul notificărilor de tuse convulsivă Anglia și Țara Galilor 1977-2018
Grafic al notificărilor de tuse convulsivă la 100,000 de locuitori. Anglia și Țara Galilor (maro) și Keyworth (albastru) 1977 până în 2018
notificări de tuse convulsivă Anglia și Țara Galilor din 1940 până în 2018
Notificări de tuse convulsivă pentru Anglia și Țara Galilor 1940-2018

Imunizarea a fost introdusă în Marea Britanie între 1952 și 1957. 

Între 1974 și 1994, rata de acceptare a imunizării în Anglia și Țara Galilor a scăzut la 31% și apoi a crescut încet. Acesta a fost rezultatul unei „sperieturi” cu privire la leziunile cerebrale mediate de vaccin, care s-au dovedit a fi false.

histograma raportului de notificări la 100,000 de locuitori keyworth versus Anglia și Țara Galilor
Histograma raportului dintre notificările de tuse convulsivă la 100,000 de locuitori keyworth față de Anglia și Țara Galilor 1977 până în 2018

Această histogramă este cea mai puternică dovadă că medicii au încetat diagnosticarea tusei convulsive la mijlocul anilor nouăzeci și au început din nou la mijlocul anilor nouăzeci.

Acest eșec al diagnosticării pe care l-am recunoscut la sfârșitul anilor nouăzeci a condus la lansarea acestui site web în 2000 pentru a ajuta oamenii să se diagnosticheze.

Corespondența pe care am primit-o ulterior a confirmat ceea ce bănuiam, că era o problemă nu doar în Marea Britanie, ci și în SUA, Canada și Australia și probabil multe altele.

Timp de mulți ani, acesta a fost singurul site web cu fișiere sonore care le-a permis celor care suferă să-și recunoască propria stare și cred că acest site a adus o contribuție semnificativă la recunoasterea bolii.

În zilele noastre există multe site-uri web excelente care informează oamenii despre această boală.

Numeric, majoritatea vizitatorilor au fost și sunt încă din SUA.

Lucrarea mea publicată despre tuse convulsivă include următoarele lucrări relevante pe scurt rezumate

Focar de tuse convulsivă în practică generală. Jenkinson D. British Medical Journal 1978; 277: 896.

În 1977-8, în practica Keyworth au apărut 191 de cazuri de tuse convulsivă (11,800 de pacienți atunci). Aceasta a fost într-un moment în care rata națională de imunizare scăzuse dramatic ca urmare a temerilor cu privire la siguranța vaccinului. A existat scepticism general cu privire la eficacitatea vaccinului. 126 de cazuri au fost în vârsta de cinci ani. Deoarece numerele afectate și neafectate erau cunoscute, a fost posibil să se calculeze protecția împotriva vaccinului. Aceasta a fost de 84% dacă cei excrementari pentru a fi imunizați au fost excluși. Aceasta a fost prima informație de acest fel de câteva decenii și a fost confirmată curând în alte studii. Au fost vești binevenite și au contribuit la decizia de a recomanda în continuare vaccinul ca parte a programului național.


Tuse convulsivă: ce proporție de cazuri este notificată într-o epidemie? Jenkinson D. British Medical Journal 1983; 287: 185-6.

Septembrie 1982 a avut cel mai mare număr de notificări în epidemia 1982-3 din Anglia și Țara Galilor, la vremea respectivă, tuse convulsivă a revenit din cauza unei rate scăzute de imunizare. Un sondaj poștal a întrebat toți medicii de familie din Nottingham câte cazuri de tuse convulsivă au văzut în septembrie. Numărul (620) a fost comparat cu numărul notificat (116). Aceasta este 18.7%. Rata de răspuns a fost de 83.6%. Concluzia a fost că, chiar și într-un moment de înaltă conștientizare a bolii, numărul real probabil de cazuri diagnosticate ar putea fi de cel puțin 5 ori numărul notificat. S-ar putea presupune că, în momente de conștientizare redusă, raportul ar fi chiar mai mare (timpurile actuale, de exemplu).

O căutare a infecției subclinice în timpul unui focar mic de tuse convulsivă: implicații pentru diagnosticul clinic. Jenkinson D, Pepper JD. Jurnalul Colegiului Regal al Medicilor Generaliști 1986; 36: 547-8. 


La începutul focarului din 1985 din Keyworth, am prelevat tampoane pernazale din toate cazurile suspectate de tuse convulsivă și din oricare dintre contactele lor cu orice tuse. 102 au fost luate în total. Dintre toate acestea, 39 au fost diagnosticate clinic ca tuse convulsivă și 17 dintre ele au tampoane pozitive. Niciun tampon nu a fost pozitiv la cei fără tuse convulsivă clinică. Am ajuns la concluzia că nu există dovezi ale infecției subclinice substanțiale. De asemenea, am întrebat despre simptomele catarale la cei cu tuse convulsivă. Doar o treime au avut simptome catarale.

Durata eficacității vaccinului contra pertussis: dovezi dintr-un studiu comunitar de zece ani. Jenkinson D. British Medical Journal 1988; 296: 612-4.

Am putut analiza cazurile pe care le văzusem de peste 10 ani într-un mod care a permis un calcul al eficacității vaccinului împotriva tusei convulsive la diferite vârste. Rezultatele, bazate pe 326 de cazuri la copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 7 ani, au dat următoarele rezultate. 1 an 100%, 2 ani 96%, 3 ani 89%, 5 ani 52%, 6 ani 54% și 7 ani 46% protecție.
Comentariu
S-au făcut multe ipoteze pentru calcul. De exemplu, s-a presupus că populația care se deplasa în interiorul și în afară suferise de tuse convulsivă în același mod ca și populația în care fusese numărată. De asemenea, sa presupus că numărul cazurilor ratate a fost scăzut și egal la subiecții imunizați și neimunizați.
Această lucrare a făcut obiectul unei lucrări a lui Connor Farrington în care a calculat dimensiunea posibilelor erori. Argumentele sale nu au invalidat rezultatul studiului meu. El a arătat posibilele defecte inerente în stabilirea eficacității vaccinului dintr-un model atât de simplu. În 2002, a fost recomandată o a patra doză de vaccin anti-pertussis în Marea Britanie în rapel preșcolar pentru a crește imunitatea. Acest lucru a adus Marea Britanie mai mult în acord cu alte țări.

Cursul natural de 500 de cazuri consecutive de tuse convulsivă: un studiu de populație de practică generală. Jenkinson D. British Medical Journal 1995; 310,299-302.

Numărul mediu de paroxisme a fost de 13.5 la 24 de ore. 11 la imunizate, 15 la neimunizate.
Durata medie a fost de 52 de zile. 49 la imunizate, 55 la neimunizate. Gama a fost de la 2 la 164.
Cu cât sunt mai multe paroxisme, cu atât durează mai mult boala.
Cu cât pacientul este mai tânăr, cu atât a durat mai mult.
57% au vărsat. (49% la imunizate, 65% la neimunizate).
49% au convins, (39% la imunizați, 56% la neimunizați).
11% au întrerupt semnificativ respirația (suficient pentru a deveni albastru) 8% la imunizați, 15% la neimunizați.
Femelele au fost afectate ușor mai des în copilărie, dar de două ori mai des la vârsta adultă.
Femelele au avut o boală mai severă.
Tampoanele au fost pozitive la 25% dintre cei imunizați, 52% la cei neimunizați.
5 pacienți au dezvoltat pneumonie.

Recenzat la 20 noiembrie 2020