O estudo de Keyworth sobre a tosse convulsa

1974 apresentar

Meu estudo começou em 1974 e ainda continua.

A história completa agora está disponível como um livro 'Surto na aldeia. Estudo de toda a vida de um médico de família sobre tosse convulsa'. publicado pela Springer Nature em 3 de setembro de 2020.

 

Muitas das informações neste site são baseadas no estudo da tosse convulsa que realizei como médico de família por mais de 40 anos em Keyworth. Muito do material foi publicado em revistas médicas. Alguns não foram publicados, e alguns são minha opinião baseada na experiência. Acredito que este seja um estudo único e que tenho uma contribuição a dar para a compreensão desta doença desagradável e por vezes letal.

Desejo disponibilizar meus dados ao público para que eles possam julgar seu valor por si mesmos. Esta página descreve as principais conclusões. 

Keyworth é uma vila a cerca de 5 milhas ao sul de Nottingham, no East Midlands da Inglaterra. Tem uma população de 8,000. Existem várias aldeias menores próximas e todas juntas formam uma comunidade de cerca de 11,000, todas sob os cuidados de 8 médicos de família que trabalham em um único centro médico (30 anos atrás, havia 11,800 pacientes e 4 médicos).

Comecei a trabalhar no Centro de Saúde Keyworth em 1974, quando era o parceiro mais jovem após retornar de 3 anos na África Central, onde meus interesses de pesquisa se desenvolveram. Desde 1977, tenho feito um estudo especial sobre a tosse convulsa nesta pequena população (744 casos). Desenvolvi a capacidade de reconhecer casos que a maioria dos outros médicos não perceberia, simplesmente por causa do meu intenso interesse por essa doença e de estar sempre atento a ela. Devido à forma como os cuidados de saúde são organizados na Inglaterra, com registros médicos únicos e pacientes registrados em apenas um centro médico, posso ter certeza de que o que observo sobre a tosse convulsa em Keyworth é o mais completo possível, preciso e acima de tudo, consistente. 

Eu me aposentei da parceria em 2011 mas consegui acompanhar de forma confiável a incidência até o final de 2013. Desde então não foi possível continuar o estudo com o aprofundamento anterior e portanto o estudo oficialmente encerrou então, mas os médicos na prática continue a diagnosticar com competência e os números registrados continuam a determinar o padrão atual da doença, exatamente como antes. 

Tornou-se ainda mais importante continuar da mesma maneira, porque o diagnóstico sorológico se tornou obrigatório, pois a Public Health England (anteriormente a Health Protection Agency) agora usa casos confirmados em laboratório para sua linha de base estatística. À medida que a idade das vítimas atinge a idade adulta, aumenta a facilidade de fazer um exame de sangue. Os exames de sangue só estão disponíveis desde o 2002 no Reino Unido e são amplamente utilizados desde o 2006. O aumento da familiaridade com a necessidade do teste e o aumento da conscientização e do autodiagnóstico pelas vítimas adultas agora, por meio da Internet (e anteriormente deste site em particular), levou a um grande aumento na proporção de casos suspeitos que estão sendo confirmados, e número de testes sendo feitos. Anteriormente, eles não teriam sido testados, ou por cotonete pernasal, que é difícil de arranjar e desconfortável, além de geralmente ser negativo, porque era tarde demais na doença. Então eles quase nunca seriam notificados. 

Por sermos apenas uma prática médica comum, o que observei em Keyworth também é provavelmente representativo do que acontece no resto do Reino Unido. Também pode ser bastante semelhante ao que acontece em outros países desenvolvidos com práticas semelhantes de imunização (por exemplo: EUA, Canadá, Austrália, Nova Zelândia e os países da União Europeia).

O que eu concluí?
A tosse convulsa tem sido em grande parte ignorada e esquecida por meio século ou mais, porque a imunização tem sido tão bem-sucedida na redução do número de casos da doença. No entanto, ele não desapareceu completamente, e as pessoas agora estão percebendo que ainda existe e estão causando muitos problemas. Algumas pessoas pensam que está voltando. É duvidoso que isso seja verdade se os dados de Keyworth estiverem corretos. Eles parecem indicar que a quantidade de problemas que a tosse convulsa vem causando tem sido a mesma nos anos 30, embora haja algumas mudanças bastante interessantes na idade das pessoas que ataca.

Por que isso é relevante? 
Atualmente, há discussões na mídia sobre a tosse convulsa retornando, principalmente em adultos. Eu acho que muito disso é aparente e não real. Pesquisas recentes mostraram que muitos adultos com tosse persistente realmente tiveram tosse convulsa. Esta não é uma informação nova se o estudo de Keyworth for representativo. Procurando por isso é o que há de novo. Os dados de Keyworth mostram que a incidência em adultos permanece constante desde a 1986, e são as outras que caíram. 

Desde que a imunização veio na década de 1950, os médicos têm visto cada vez menos coqueluche e os médicos modernos podem nunca ter visto um caso, muito menos ouvido a tosse. Acredito que grande parte da queda nas notificações foi simplesmente um reflexo das habilidades de diagnóstico mais pobres dos médicos modernos com relação à tosse convulsa. Agora que algumas pessoas estão procurando por ele com testes mais sofisticados, como PCR, anticorpos no sangue e, recentemente, testes de anticorpos no fluido oral, eles estão encontrando, mas as notificações ainda são baixas, já que o médico médio ainda reluta em diagnosticar. Esta mudança no entanto e uma aparente ressurgimentoe nos EUA, na Austrália e no Reino Unido, no 2011-12 ou nos EUA, aumentou os números notificados nesses países e, desde então, os números caíram um pouco. A maior parte disso, em minha opinião, deve-se ao aumento do reconhecimento, mas parte disso pode ser devido ao desempenho fraco da vacina acelular em comparação com a mais antiga que entrou em uso por volta do milênio.

Há um novo fator operando agora que provavelmente aumentará ainda mais as estatísticas sobre coqueluche nos países desenvolvidos. Essa é a prática de usar PCR para diagnóstico primário. Este teste é positivo nas fases iniciais da infecção, independentemente de evoluir para tosse convulsa clínica. Testes precoces e sensatos de contatos de casos índices, a fim de controlar melhor a infecção (com antibióticos profiláticos, por exemplo), identificarão infecções que nunca teriam sido suspeitadas anteriormente. 

Existem agora testes de ponto de tratamento de PCR baratos disponíveis para B. pertussis.

Se os números registrados devem ser interpretados com precisão, é necessário registrar a tosse convulsa clínica separadamente da infecção por B. pertussis.

Dados brutos (anônimos) deste estudo de Keyworth, juntamente com tabelas e gráficos, podem ser disponibilizados mediante solicitação por e-mail, para que os profissionais de saúde, epidemiologistas e outros interessados ​​possam estudar os detalhes.

gráfico das notificações de tosse convulsa inglaterra e país de Gales 1977 a 2018
Gráfico de notificações de tosse convulsa por população 100,000. Inglaterra e País de Gales (marrom) e Keyworth (azul) 1977 a 2018
notificações de tosse convulsa Inglaterra e País de Gales 1940 para 2018
Notificações de tosse convulsa para Inglaterra e País de Gales 1940 para 2018

A imunização foi introduzida no Reino Unido entre 1952 e 1957. 

Entre 1974 e 1994, a taxa de aceitação da imunização na Inglaterra e no País de Gales caiu para 31% e depois aumentou lentamente. Este foi o resultado de um 'susto' sobre o dano cerebral mediado pela vacina que se revelou falso.

histograma da proporção de notificações por keyworth da população 100,000 versus Inglaterra e país de Gales
Histograma da proporção de notificações de tosse convulsa por keyworth da população 100,000 versus Inglaterra e País de Gales 1977 para 2018

Esse histograma é a evidência mais forte de que os médicos deixaram de diagnosticar a tosse convulsa em meados dos anos 90 e recomeçaram em meados dos anos 90.

Foi essa falha de diagnóstico que reconheci no final dos anos 2000 que levou ao lançamento deste site em XNUMX para ajudar as pessoas a se diagnosticarem.

A correspondência que recebi posteriormente confirmou o que eu suspeitava, que era um problema não apenas no Reino Unido, mas também nos EUA, Canadá e Austrália, e provavelmente muitos outros.

Por muitos anos, esse foi o único site com arquivos de som que permitiram que os pacientes reconhecessem sua própria condição, e acredito que este site tenha contribuído significativamente para o reconhecimento da doença.

Atualmente existem muitos sites excelentes que informam as pessoas sobre esta doença.

Numericamente, a maioria dos visitantes eram e ainda são dos EUA.

Meu trabalho publicado sobre a tosse convulsa inclui os seguintes artigos mais relevantes resumidos brevemente

Surto de tosse convulsa na prática geral. Jenkinson D. British Medical Journal 1978; 277: 896.

Nos casos 1977-8, ocorreram casos de tosse convulsa 191 na prática de Keyworth (pacientes 11,800 na época). Isso ocorreu em um momento em que a taxa nacional de imunização havia caído drasticamente como resultado de temores sobre a segurança da vacina. Havia um ceticismo geral sobre a eficácia da vacina. Os casos 126 tinham menos de cinco anos. Como os números afetados e não afetados eram conhecidos, foi possível calcular a proteção da vacina. Isso foi 84% se aqueles jovens demais para serem imunizados fossem excluídos. Essa foi a primeira informação desse tipo por várias décadas e logo foi confirmada em outros estudos. As notícias foram bem-vindas e ajudaram na decisão de continuar recomendando a vacina como parte do programa nacional.


Tosse convulsa: que proporção de casos é notificada em uma epidemia? Jenkinson D. British Medical Journal 1983; 287: 185-6.

Em setembro, o 1982 teve o maior número de notificações na epidemia 1982-3 na Inglaterra e no País de Gales na época em que a tosse convulsa fez um grande retorno por causa de uma baixa taxa de imunização. Uma pesquisa postal perguntou a todos os médicos de família em Nottingham quantos casos de tosse convulsa haviam visto em setembro. O número (620) foi comparado com o número notificado (116). Isso é 18.7%. A taxa de resposta foi 83.6%. A conclusão foi que, mesmo em um momento de alta conscientização da doença, o provável número real de casos diagnosticados poderia ser pelo menos 5 vezes o número notificado. Pode-se supor que em momentos de baixa conscientização, a proporção seria ainda maior (tempos atuais, por exemplo).

Uma busca por infecção subclínica durante um pequeno surto de tosse convulsa: implicações para o diagnóstico clínico. Jenkinson D, Pepper JD. Jornal do Colégio Real de Clínicos Gerais 1986; 36: 547-8. 


No início do surto da 1985 em Keyworth, coletamos swabs nas pernas de todos os casos suspeitos de tosse convulsa e de qualquer um de seus contatos com tosse. 102 foram tomadas em todos. De todos estes, o 39 foi diagnosticado clinicamente como tosse convulsa e o 17 possui cotonetes positivos. Nenhuma zaragatoa foi positiva naqueles sem tosse convulsa clínica. Concluímos que não havia evidência de infecção subclínica substancial. Também perguntamos sobre sintomas catarrais em pessoas com tosse convulsa. Apenas um terço apresentou sintomas catarrais.

Duração da efetividade da vacina contra coqueluche: evidências de um estudo comunitário de dez anos. Jenkinson D. British Medical Journal 1988; 296: 612-4.

Pude analisar os casos que havia visto ao longo dos anos da 10 de uma maneira que permitia um cálculo da eficácia da vacina contra a tosse convulsa em diferentes idades. Os resultados, com base nos casos 326 dos anos 1 a 7, apresentaram os seguintes resultados. 1 anos de idade 100%, anos 2 96%, anos 3 89%, anos 5 52%, anos 6 anos 54% e 7 anos de proteção 46%.
Comentário
Muitas suposições foram feitas para o cálculo. Por exemplo, supunha-se que a população que entrava e saía sofria de tosse convulsa da mesma maneira que a população em que fora contada. Ele também assumiu que o número de casos perdidos era baixo e igual em indivíduos imunizados e não imunizados.
Este artigo foi objeto de um artigo de Connor Farrington no qual ele calculou o tamanho dos possíveis erros. Seus argumentos não invalidaram o resultado do meu estudo. Ele mostrou as possíveis falhas inerentes à determinação da eficácia da vacina a partir de um modelo tão simples. No 2002, uma quarta dose da vacina contra coqueluche foi recomendada no Reino Unido no reforço pré-escolar para aumentar a imunidade. Isso colocou o Reino Unido mais alinhado com outros países.

Curso natural de casos consecutivos de tosse convulsa 500: um estudo populacional de clínica geral. Jenkinson D. British Medical Journal 1995; 310,299-302.

O número médio de paroxismos foi 13.5 por 24 horas. 11 em imunizado, 15 em não imunizado.
A duração média foi de 52 dias. 49 em imunizado, 55 em não imunizado. O intervalo foi de 2 a 164.
Quanto mais paroxismos, mais a doença durava.
Quanto mais jovem o paciente, mais ele durou.
57% vômito. (49% em imunizados, 65% em não imunizados).
49% gritou, (39% em imunizados, 56% em não imunizados).
11% teve interrupção significativa da respiração (o suficiente para ficar azul) 8% em imunizados, 15% em não imunizados.
As mulheres foram afetadas um pouco mais frequentemente na infância, mas duas vezes mais na idade adulta.
As mulheres tiveram doença mais grave.
As zaragatoas foram positivas em 25% dos imunizados, 52% dos não imunizados.
Os pacientes 5 desenvolveram pneumonia.

Avaliado em 20 de novembro de 2020