Uma infecção mais frustrante

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Tentar diagnosticar a tosse convulsa pode ser um pesadelo

Eu sou um clínico geral aposentado com interesse em tosse convulsa e tenho um site que ajuda as pessoas a serem diagnosticadas há 20 anos.

Continuo recebendo e-mails que dizem a mesma coisa. “Tenho certeza de que tenho tosse convulsa, mas meu médico diz que não posso e não vou fazer o teste”.

Tenho uma enorme simpatia pelos médicos, sendo um deles. Esperamos ter uma resposta para todas as perguntas e conhecimentos enciclopédicos. Temos apenas 10 minutos para lidar com questões complexas que ainda estão girando em nossa cabeça quando o próximo paciente alegre entra em cena com uma imagem da saúde.

Eu tive outro desses e-mails esta semana. Era de Suzanne (não é seu nome verdadeiro). Ela tem trinta e poucos anos e tem uma filha de 11 anos e mora no Reino Unido. Suzanne mantinha contato íntimo com uma sobrinha há várias semanas, que não havia sido imunizada contra a tosse convulsa e que estava com uma tosse de um mês com todas as características da tosse convulsa (ataques violentos de tosse, vômito e inabilidade). respire várias vezes ao dia e normal entre ataques). O clínico geral dela achou que era uma infecção viral, mas tomou um cotonete para o laboratório. 

Não espero que os GPs estejam cientes de todos os detalhes do teste para a tosse convulsa. Isso é feito com pouca frequência e os métodos estão sempre mudando, mas a tosse convulsa é uma doença notificável e você pode pensar que eles poderiam pedir a um membro da equipe para ligar para o laboratório ou a Equipe de Proteção à Saúde local para descobrir. Se tivessem feito isso, teriam recebido um kit para teste de anticorpos no fluido oral. Ou eles podem ter sido solicitados a enviar um swab de garganta em um tubo seco, se fosse dentro de 3 semanas do início dos sintomas para o teste de PCR. Neste caso particular, parece que a oportunidade de confirmação então foi perdida, mas ainda há muito tempo para o teste do fluido oral mesmo agora.

Suzanne diz: “Tive contato próximo com minha sobrinha e passei por todo um caso típico de tosse convulsa. Eu senti que essa tosse era diferente de tudo que eu já tinha experimentado antes. No entanto ... entre as crises de tosse assustadora, eu na verdade, além de me sentir exausto, me sentiria bem ... embora eu tossisse durante o dia ocasionalmente de uma forma muito intensa, a tosse até você ficar doente e não conseguir respirar, geralmente acontecia no tarde / noite. Eu também estava constrangidamente incontinente com essa tosse. Foi uma tosse como nenhuma outra que já tive com gripe etc. Fui ao médico que ouviu meu peito e senti que não havia nada em meu peito e que estava bem demais para ter coqueluche. Ela disse: 'Se você tivesse tosse convulsa, não iria parar apenas durante o dia, eu esperaria ver você tendo isso agora, bem na minha frente, é uma tosse persistente'. ”

Citando novamente o e-mail: “Mostrei a ela um rápido clipe do YouTube de um adulto com tosse convulsa cuja respiração e convulsão se pareciam muito com a minha, que também vomitava no final e arrotava e arrotava outras coisas que eu estava fazendo no final de cada espasmo. Ela mal me olhou e ficou muito irritada comigo, embora eu tenha sido educado e provavelmente calmo demais para descrever a ela em detalhes como era horrível e diferente e terrível aquela tosse durante um espasmo, mas que eu teria crises no meio quando estava sentindo bem. Minha principal preocupação era identificar o que eu tinha, especialmente porque minha cunhada tinha um bebê de alguns dias e eu não queria que minha própria filha pegasse. Ela disse que as vacinas da minha filha a cobririam. ”

Nada do que o médico de Suzanne disse era verdade, mas um exame de sangue foi organizado para verificar se há aumento na contagem de leucócitos. Quando voltou ao normal, disseram-lhe que isso significava que não era tosse convulsa. Novamente, tudo muito falso, mas sem dúvida com base nas crenças do médico sobre a natureza da tosse convulsa, que provavelmente foi o que foi ensinado ou lido na faculdade de medicina ou experimentado por meio de bebês doentes, que são aqueles que ficam muito mal e podem morrer .

Quero dizer novamente que este GP disse o mesmo que a grande maioria dos GPs diria nas mesmas circunstâncias, mas estava completamente errado. Os médicos de clínica geral simplesmente não têm a capacidade de manter-se atualizado com o tratamento de doenças relativamente raras que não prejudicam seriamente seus pacientes. Não tenho dúvida de que sempre disse coisas igualmente equivocadas. A realidade da vida é que muitas vezes é melhor parecer sob controle do que admitir ignorância ao tentar ser um médico eficaz.

Três quartos dos casos de tosse convulsa ocorrem em adolescentes e adultos. Causa ataques violentos de tosse asfixiada com ânsia de vômito, em média cerca de 10 vezes por dia, geralmente piorando à noite. Entre os ataques, tudo é bastante normal. Não está associado a mal-estar ou febre, mas muitos apresentam cansaço geral. Ela dura de 3 semanas a 3 meses ('A tosse de 100 dias'), mas a média é de 6 a 7 semanas.

Os números acima referem-se a casos clinicamente reconhecíveis. Muitos casos são leves e não são reconhecidos. Tais casos são numericamente provavelmente maiores. Embora estejam abrigando a bactéria, não se sabe quanto de risco para os outros são casos subclínicos. 

A pesquisa mostrou que possivelmente 7% de todas as tosses agudas prolongadas estão associadas à Bordetella pertussis, a bactéria que causa a tosse convulsa. Algumas pesquisas encontraram uma proporção ainda maior.

Ao contrário da maioria dos microorganismos que causam tosse, a tosse convulsa não causa inflamação, portanto os glóbulos brancos não aumentam. É diferente em bebês, nos quais a toxina pertussis pode causar um aumento maciço dos glóbulos brancos, que entopem os pulmões e privam o cérebro de oxigênio.

Agora que a imunização eficaz contra a tosse convulsa reduziu os casos em crianças, percebemos que ainda ocorre em adolescentes e adultos e provavelmente sempre ocorreu. Existem vários escritos antigos para apoiar isso. Técnicas modernas de investigação nos disseram que a proteção obtida contra a infecção natural dura apenas cerca de 15 anos. As vacinas atuais só podem proteger por 5 a 10 anos. Mas o que sabemos agora é que a infecção pode ocorrer sem sintomas e aumentar a nossa imunidade. Pode ser esse fenômeno que impede a maioria de nós de obtê-lo.

Descrevi a primeira frustração, causada por seu médico negar que você tem tosse convulsa, mas talvez ainda pior seja a frustração de sofrê-la ... porque não há tratamento. É um problema bastante circular. Se não houver tratamento e todos melhorarem, não importa se o seu médico o diagnostica, alguém pode argumentar. Há muita verdade nisso, mas há algumas coisas úteis que podem ser feitas. 

Ser capaz de confirmar o diagnóstico significa que o paciente sabe que vai se recuperar e que não é a doença fatal que se sente.

Se o paciente ainda estiver infeccioso (pelo menos nas primeiras 3 semanas), um antibiótico pode eliminá-lo e permitir que ele se misture. Caso contrário, está aguardando as 3 semanas. Acredita-se que os antibióticos no período de incubação sejam preventivos. Na fase sintomática precoce, eles podem encurtar a doença.

Como resolvemos o problema de GP desatualizado? É um problema para todos nós e não se relaciona apenas com a tosse convulsa. Esse é apenas meu cavalinho de pau. A resposta definitivamente não é “Consulte um especialista”. Eu os achei tão ruins no diagnóstico de tosse convulsa. Temos que reconhecer que estamos todos desatualizados de uma forma ou de outra, é parte da vida moderna em rápida mudança. Precisamos nos ajudar tanto quanto possível, ter certeza de nossos fatos e sugerir gentil e educadamente o que você acredita ser o curso de ação correto. A maioria dos médicos formados hoje em dia entende que pode admitir o desconhecimento sem ser mal-julgados, desde que o retifique o suficiente para a necessidade do paciente. Tenho notado uma mudança distinta ao longo dos 20 anos que tenho ajudado os pacientes a se auto-diagnosticarem em meu website. Mais e mais médicos estão percebendo a verdadeira natureza da tosse convulsa. É preciso apenas a experiência de um caso confirmado para provocar a mudança.

Eu tenho uma grande dica. Se você acha que tem tosse convulsa, leve alguém para gravar um espasmo de tosse no seu smartphone. Ver é acreditar, e é impossível descrever adequadamente um paroxismo em palavras.

Há muitas informações e um guia de autodiagnóstico no site, mas o mais atualizado informações para GPs foi publicado pela Public Health England em 2018 e existe um artigo de um painel internacional de especialistas sobre diagnóstico de tosse associada à coqueluche.

 

Douglas Jenkinson

Médico registrado no Reino Unido desde 1967. Trabalhou na África na década de 1970. Passou a maior parte da carreira na Clínica Geral em Keyworth, perto de Nottingham. Também foi professor em tempo parcial em Clínica Geral na Nottingham Medical School. Envolveu-se na pós-graduação e na pesquisa em asma e coqueluche. Especialista reconhecido em tosse convulsa clínica e doutorado após várias publicações.

Este item é 3 Postar comentários

  1. T

    Vi nas notícias que a coqueluche está se espalhando em Chicago porque os pediatras relutam em diagnosticar. Por que isso seria? Eu tive a mesma experiência que meu pediatra nunca sugeriu. Apenas cuidados urgentes pensados ​​para testar

    1. Douglas Jenkinson

      Acabei de pensar em outro motivo. Uma vacina contendo pertussis sozinha não existe. É sempre combinado com difteria e tétano. Portanto, uma solução óbvia para muitas das perguntas que surgem após um diagnóstico de tosse convulsa, que seria dar aos contatos etc. uma vacina contra a coqueluche, não pode ser feita porque os elementos da difteria e do tétano freqüentemente a tornam muito complicada e suscitam mais problemas do que resolve.
      A razão pela qual não existe uma vacina única contra a coqueluche é política e comercial, acredito. Não há nenhuma razão médica para que isso não exista. Costumava.

  2. Douglas Jenkinson

    Boa pergunta e é verdade. Não sei se posso dar uma resposta completa, mas aqui estão algumas das razões pelas quais consigo pensar.

    Falta de conhecimento do teste de PCR razoavelmente preciso e confiável, útil nas primeiras 3 semanas. Em alguns países, mesmo nos EUA, pode haver muito trabalho envolvido para encontrar um laboratório que faça isso.

    Após três semanas, é necessário um exame de sangue ou de fluido oral, o que pode levar uma grande quantidade de organização para encontrar o laboratório certo.

    Nos EUA, as autoridades de saúde locais parecem ter conselhos diferentes para o médico do CDC, que deveriam estar no comando, então há conflito e confusão. (No Reino Unido, as autoridades falam com uma só voz e isso é muito mais fácil).

    Os médicos devem notificar a coqueluche à autoridade relevante. Parece que poucos fazem isso. Isso me sugere que a burocracia envolvida pode ser problemática. Por exemplo, perguntas sobre rastreamento de contatos etc.

    A maioria dos médicos sabe tão pouco sobre os detalhes da tosse convulsa em diferentes idades que seria necessário realizar muito trabalho para dedicar todo o conhecimento necessário para informar adequadamente o paciente.

    Os médicos geralmente dão as doses para evitar isso. Para diagnosticar, isso significa que os disparos foram um fracasso e exigiriam explicações detalhadas que podem levantar outras questões desconfortáveis.

    Diagnosticá-lo causa grande confusão nas escolas sobre o que fazer em relação à exclusão e à quarentena. Agir é bom em teoria, mas na prática não parece fazer uma diferença perceptível.

    Não há tratamento útil para isso; portanto, não é um bom negócio.

    Existe apenas uma maneira de gerenciar a coqueluche e esse é um alto nível de imunização. Eu imaginaria dizer que isso provavelmente levaria à dor de cabeça, induzindo conversas.

    Seria ótimo ouvir alguns comentários do médico praticante além dos meus.

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