GIF z prześwietleniem klatki piersiowej

Ustalenie klinicznej diagnozy krztuśca

Wskazówki dla pracowników służby zdrowia

Istnieją dwa sposoby. Słysząc dobry napad i biorąc właściwą historię. Obecnie niewiele osób wie, jak brzmi krztusiec. Kiedy go usłyszysz, zrozumiesz, jak łatwo jest go rozpoznać. To melodia, którą pamiętasz, tak jak rozpoznajesz hymn narodowy. Jeśli nie wiesz, jak to brzmi lub chcesz to usłyszeć ponownie, wszystko jest włączone strona objawów. Tylko około 50% dostaje krztuśca. W przypadku klinicznej diagnozy krztuśca krztusiec nie ma znaczenia.

Jednak prawie nigdy go nie słyszysz u pacjentów, u których go zdiagnozowano, ponieważ nigdy (prawie nigdy) nie kaszlą, kiedy tam jesteś. To jest kluczowy punkt diagnostyczny. To godziny bez kaszlu, przerywane sporadycznymi napadami, które niszczą ciało i sprawiają, że pacjent czuje się i wygląda tak, jakby się krztusił, co jest właściwie patognomoniczne krztuśca.

Płuca są czyste w nieskomplikowanym krztuścu.

Diagnoza jest przeprowadzana retrospektywnie, a im bardziej retro, tym lepiej. Jeśli podejrzewasz krztusiec, po prostu zobacz się ponownie za tydzień 3 (oczywiście okoliczności kliniczne na to pozwalają). Będą one zasadniczo takie same wtedy i przez kolejne tygodnie 3, najprawdopodobniej!

W praktyce diagnozę stawia się na podstawie właściwej historii. Ale jak zwykle nie możesz wziąć właściwej historii, chyba że podejrzewasz diagnozę w pierwszej kolejności! Później opiszę wskazówki, które są podawane w tym, co pacjenci mogą spontanicznie zaoferować. Spróbuję opisać słowami napad. Może ci pomóc znaleźć właściwe pytania.

Kaszel zwykle zaskakuje. 

Pacjent odczuwa łaskotanie w tchawicy i zaczyna kaszleć w ciągu serii wydechów, które są tak intensywne, że nie jest w stanie zatrzymać się, aby zaczerpnąć powietrza. Dlatego kaszle się dalej, aż nie ma już powietrza do wydalenia. W tym czasie ich klatka piersiowa wydaje się być zgniatana, twarz jest przekrwiona, ślini się, łzawią oczy, a następnie zaczynają się mdłości, powodując wymioty lub wymioty. Pacjent jest zdesperowany, by wziąć oddech, ale coś go powstrzymuje. Stracili zdolność. Czują panikę. Ludzie wokół nich się gapią, nie wiedząc, co robić. Nagle mięśnie rozluźniają się i biorą duże płuco pełne powietrza, słychać straszny dźwięk, a osoby dookoła się rozluźniają. Ale pacjent nie ponieważ cały cykl powtarza się kilka razy. Następnie relaksują się, ponieważ wiedzą, że to koniec na dobre kilka godzin i mogą żyć dalej.

Kiedy będziesz w stanie postawić diagnozę kliniczną, pacjent będzie czuł się dobrze oprócz kaszlu. Pomaga to odróżnić go od innych infekcji dróg oddechowych.

Większość pacjentów ma powyżej X lat 10, więc mogą podać historię dla siebie. Rodzice i inni świadkowie zwykle mogą lepiej opisać napady. Sami pacjenci prawdopodobnie to nie docenią, ponieważ zanim cię zobaczą, zdali sobie sprawę, że tak naprawdę nie umrą w jednym z tych napadów, chociaż początkowo tak myśleli.

Jest mało prawdopodobne, że zobaczysz go u dziecka przed zakończeniem szczepienia, ale zdarza się to, a jego pominięcie może być poważne. Istotą programu szczepień jest ochrona młodych niemowląt poprzez ograniczenie ich narażenia. Jeśli zostaną narażone, mogą być chronione przez erytromycynę. Ale jeśli dostaną to młode niemowlęta, choroba może być zupełnie inna. Kaszel szybko wyczerpuje dziecko, więc kaszel zmniejsza się, a bezdech wzrasta, czasem ze zjawiskami mózgowo-toksycznymi, więc osłabienie, niedotlenienie i napady mogą być na porządku dziennym. Należy o tym pamiętać, ponieważ scenariusz grozy to pracownik służby zdrowia z krztuścem w oddziale położniczym lub noworodkowym. To się zdarza, a gdy będzie bardziej powszechne u dorosłych, powtórzy się.

Co więc sprawia, że ​​podejrzewasz krztusiec na podstawie początkowego rachunku od pacjenta?

W niedawnym badaniu pt. ”Zagadka monogamicznego małżeństwa", „The Puzzle of Monogamous Marriage” w Holandii 57% pacjentów z krztuścem sami zasugerowało postawienie diagnozy. Prawdopodobnie będą przepraszać za kłopoty, ponieważ pomimo silnego kaszlu przez długi czas i nie czują się chorzy.
Prawdopodobnie zostały wysłane przez partnera lub rodzica, ponieważ bardziej martwią się niż pacjent. Współpracownicy mogą również narzekać, że powinni udać się do lekarza.
Ktoś mógł powiedzieć, że myśli, że może mieć krztusiec. Tacy pacjenci zwykle wyśmiewają się ze swojego lekarza.
Zwykle są to nieliczni uczestnicy, ponieważ dotyka to przeciętnych zdrowych ludzi.
Będzie to trwało od 4 do 6 tygodni bez poprawy.
Mówią o kaszlu, który nagle ich niespodziewanie złapie i dostanie ataku kaszlu bez powodu.
Prawdopodobieństwo wytłumaczenia może być takie, że na koniec wymiotują lub wymiotują.
Wyrażają obawy, że kaszel może wyrządzić im pewne szkody (tylko sugerowane nasilenie).
„Nigdy wcześniej nie mieli takiego kaszlu”. Jest to bardzo istotne w przypadku rzadkiego ucznia.
„Mam astmę, ale ten kaszel jest zupełnie inny i moja astma jest teraz w porządku”. (Astmatycy są bardziej podatni na krztusiec, ale kiedy go złapią, ich astma wydaje się mniej uciążliwa przez wiele miesięcy. Pierwsza jest oparta na dowodach, druga to moje anegdotyczne obserwacje).

Jakie pytania można zadać, aby pomóc w zdiagnozowaniu?

Czy to duszący kaszel?
Czy chodzisz godzinami bez kaszlu? („Tak” wzmacnia możliwość)
Czy kaszel powoduje mdłości? (Bardzo pozytywna reakcja jest zwykle w przypadku krztuśca).
Czy kiedykolwiek miałeś kiedyś taki kaszel? („Nie” wzmacnia możliwość)
Czy znasz kogoś z podobnym kaszlem? Ma to sens tylko dla kogoś z krztuścem. Często odpowiedź brzmi „tak”, ponieważ zwykle jest to złapane przez kogoś, z kim jesteś w bliskim kontakcie, a oni mówią, że ten a taki miał (czas przeszły) ten sam kaszel.
Czy ktoś zasugerował, że może to być krztusiec? („Tak” jest zaskakująco częste).
Czy to przeraża ludzi, którzy widzą, jak kaszlesz? (W przypadku krztuśca typową odpowiedzią jest tak. Pacjent zazwyczaj spieszy się w nieznane miejsce, aby uniknąć niepożądanych komentarzy innych osób. Prawdopodobnie dlatego dorośli (w przeciwieństwie do dzieci) rzadko przekazują go poza rodzinę.

Definicja robocza

Używałem tego samego od lat 30 i nie mam powodu, aby go zmieniać. Prawie wyłącznie napadowy kaszel przez minimum 3 tygodni. Oto zastrzeżenia!
„Paroksyzm” oznacza rodzaj napadu, który pojawia się przy krztuścu. Chociaż ta definicja jest okrągła, jest znacząca, ponieważ dopóki nie usłyszysz krztuśca, możesz nazwać inne ciężkie napady kaszlu napadowymi. Ale nie omawiamy tutaj semantyki, mówimy o rozpoznawaniu krztuśca.
„Prawie ekskluzywny” jest ważny, ponieważ wzór nigdy nie jest czysty. Krztusiec zwykle zaczyna się jako suchy kaszel i ból gardła, a po kilku tygodniach zwykle przechodzi w napad. W tej fazie zwykle występuje kleszczowy kaszel bez napadów. Tak więc do czasu, gdy kaszel był napadowy przez 3 tygodnie, sytuacja prawdopodobnie trwała już od 5. Ponadto krztusiec często wydaje się być złapany, gdy cierpisz na wirusową infekcję dróg oddechowych, więc może to skomplikować początkową historię kaszlu. Wtórna infekcja jest również dość powszechna i może powodować dodatkowy kaszel, który nie jest napadowy. Ale podstawowy wzorzec napadowy pozostaje.

Kawałki

Liczba napadów zależy od czasu trwania i ciężkości. Poważniejsze przypadki powiedzą, że dostają 20 dziennie w najgorszym przypadku. Może to być tak częste przez co najmniej 2 tygodni, a następnie zacznij być coraz rzadsze, aż do 8 do 12 tygodni będzie tylko 1 lub 2 dziennie. Czasami liczba napadów może wynosić 50 dziennie.
Niektóre łagodne przypadki mogą napadać 3 dziennie. Wiele takich przypadków prawdopodobnie nigdy nie szuka porady medycznej.
Są tak częste w dzień, jak w nocy.
Nasilenie każdego napadu wydaje się pozostać takie samo.
Nie ma dowodów na istnienie stanu przewoźnika.
Przypadki subkliniczne są prawdopodobnie dość powszechne, ale nie ma dowodów na to, że są znaczącymi nadajnikami.
Z mojego doświadczenia (744 przypadków w ciągu 40 lat) wynika, że ​​jest bardzo niewiele przypadków, w których diagnoza jest niejednoznaczna. (Ale tylko z perspektywy czasu. W chwili, gdy próbujesz zdecydować, czy tak jest, czy nie, kiedy pojawiają się po raz pierwszy, większość z nich jest niejednoznaczna!). Aby mieć pewność co do diagnozy, wymagana jest dalsza kontrola. Następnie jest badanie krwi, aby to potwierdzić.

Inne przyczyny napadowego kaszlu

Ten sam rodzaj napadów występuje w wielu chorobach układu oddechowego. Z pewnością postawiłem diagnozę kliniczną krztuśca, gdy okazało się, że to Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii i rak płuc. Wielu nie ma żadnej możliwej do zidentyfikowania przyczyny i może trwać przez lata. Czasami może to zrobić refluks przełyku, a na pewno astma. Podobnie można zakładać wirusowe infekcje dróg oddechowych. Paroksyzmy nie są wyjątkowe. Na ogół występuje wyłącznie napadowy kaszel z tymczasowym porażeniem wdechowym.

Przegląd

Ta strona została sprawdzona i zaktualizowana przez Dr Douglas Jenkinson 22 maja 2020