GIF av røntgen av brystet

Å stille en klinisk diagnose av kikhoste

Tips for helsepersonell

Det er to måter. Høre en god gående paroksysme, og ta riktig historie. Det er ikke mange som i dag vet hvordan kikhoste høres ut. Når du har hørt det, vil du forstå hvor lett det er å gjenkjenne. Det er en sang du husker, akkurat som du kjenner igjen nasjonalsangen. Hvis du ikke vet hvordan det høres ut eller vil høre det igjen, er det alt på symptomer side. Bare om lag 50% får kik. For å stille en klinisk diagnose av kikhoste, er kikhår irrelevant.

Imidlertid hører du nesten aldri det hos pasientene du diagnostiserer med det fordi de aldri (nesten aldri) hoster når du er der. Dette er det viktigste diagnostiske punktet. Det er timene uten hoste, ødelagt av sporadiske paroksysmer som ødelegger kroppen og får pasienten til å føle og se ut som om de kveles, og som er praktisk talt patognomoniske av kikhoste.

Lungene er klare i ukomplisert kikhoste.

Diagnosen stilles retrospektivt, og jo mer retro jo bedre. Hvis du mistenker kikhoste, må du bare se pasienten igjen om 3 uker (kliniske omstendigheter tillater selvfølgelig). De vil i det vesentlige være de samme da og i ytterligere 3 uker også, etter all sannsynlighet!

I praksis stilles en diagnose ved å ta riktig historie. Men som vanlig kan du ikke ta riktig historie med mindre du først mistenker diagnosen! Senere vil jeg beskrive ledetrådene som er gitt i hva pasienter sannsynligvis vil tilby spontant. La meg prøve å beskrive en paroksysme med ord. Det kan hjelpe deg med å finne de riktige spørsmålene du kan stille.

Hosten overrasker deg vanligvis. 

Pasienten får en kilende følelse i luftrøret og begynner å hoste en rekke utånding som er så intense at han / hun ikke klarer å stoppe for å ta luft inn. Så de fortsetter å hoste til det ikke er luft igjen å utvise. På dette tidspunktet føles brystet som om det blir knust, ansiktet er overbelastet, spytt, øynene vanner, og deretter begynner kvalmen, så det blir heving eller oppkast. Pasienten er desperat etter å puste inn, men det er noe som stopper det. De har mistet evnen. De føler seg paniske. Folk rundt dem stirrer og vet ikke hva de skal gjøre. Så slapper musklene plutselig av og de tar en stor lungefull luft, det er en strålende lyd og de rundt slapper av. Men det gjør ikke pasienten fordi hele syklusen gjentar seg deretter et par ganger. Så slapper de av fordi de vet at det er over i noen få timer og kan fortsette livet sitt.

Når du er i stand til å stille en klinisk diagnose, vil pasienten føle seg bra bortsett fra hosten. Dette hjelper til med å skille den fra andre luftveisinfeksjoner.

De fleste pasienter med det vil være over 10 år, så de kan gi en historie for seg selv. Foreldre og andre vitner kan vanligvis gi en bedre beskrivelse av paroksysmer. Pasienter selv vil sannsynligvis undervurdere det fordi de når de ser deg, har skjønt at de egentlig ikke kommer til å dø i en av disse paroksysmene, selv om de trodde det innledningsvis.

Det er lite sannsynlig at du ser det hos en baby før vaksinasjonen er fullført, men det skjer, og hvis du savner kan konsekvensene være alvorlige. Hele poenget med vaksinasjonsprogrammet er å beskytte unge spedbarn ved å begrense eksponeringen. Hvis de blir utsatt, kan de beskyttes av erytromycin. Men hvis små spedbarn får det, kan sykdommen være ganske annerledes. Hoste utmasser raskt babyen, slik at hosten avtar og apné øker, noen ganger med cerebrotoksiske fenomener i tillegg, så svakhet, anoksi og anfall kan være dagens orden. Det er viktig å være klar over dette fordi skrekkscenariet er en helsepersonell med kikhoste i en fødsels- eller nyfødtavdeling. Det skjer, og med det som det er mer vanlig hos voksne, vil det skje igjen.

Så hva får deg til å mistenke kikhoste fra pasientens opprinnelige konto?

I en fersk studere i Nederland hadde 57% av pasientene med kikhoste foreslått diagnosen selv. De vil sannsynligvis be om unnskyldning for å ha plaget deg, selv om de har hatt dårlig hoste i lang tid, og de ikke føler seg syke.
Det er sannsynlig at de er sendt av en partner eller foreldre fordi de er mer bekymret enn pasienten. Arbeidskamerater kan også klage på at de skal oppsøke lege.
Noen kan ha sagt at de tror de kan få kikhoste. Disse pasientene blir vanligvis le av legen sin.
De er vanligvis sjeldne deltakere, fordi det påvirker gjennomsnittlige friske mennesker.
Det vil ha pågått i kanskje 4 til 6 uker uten å bli bedre.
De snakker om at hosten plutselig fanger dem uventet og får et hosteanfall uten grunn.
De vil sannsynligvis forklare alvorlighetsgraden ved at de hekker eller kaster opp på slutten.
De uttrykker frykt for at hosten kan skade dem (alvorlighetsgraden er bare underforstått).
De har "aldri hatt en hoste som dette før". Dette er svært relevant i en sjelden deltaker.
“Jeg har astma, men hosten er ganske annerledes, og astmaen min er OK akkurat nå”. (Astmatikere er mer utsatt for kikhoste, men når de får det, virker astmaen mindre plagsom i flere måneder etterpå. Førstnevnte er bevisbasert, sistnevnte er min anekdotiske observasjon).

Hvilke spørsmål kan stilles som hjelper til med å diagnostisere det?

Er det en kvelehoste?
Går du i timevis uten hoste i det hele tatt? (“Ja” styrker muligheten)
Gjør hoste deg kvalm? (En veldig positiv respons er vanlig ved kikhoste).
Har du noen gang hatt hoste som dette før? (“Nei” styrker muligheten)
Kjenner du noen andre med lignende hoste? Dette er bare fornuftig for noen med kikhoste. Ofte er svaret “ja” fordi det vanligvis blir fanget av noen du er i nærkontakt med, og de sier at så og da hadde (tidligere tid) samme hoste.
Har noen antydet at det kan være kikhoste? (“Ja” er overraskende hyppig).
Skremmer det folk som ser deg hoste? (Ved kikhoste er det vanlige svaret ja. Pasienten vil vanligvis skynde seg til et sted uten å se for å unngå andres uvelkomne kommentarer. Dette er sannsynligvis grunnen til at voksne (i motsetning til barn) sjelden ser ut til å gi det videre utenfor familien.

Arbeidsdefinisjon

Jeg har brukt den samme i 30 år og har ingen grunn til å endre den. En nesten utelukkende paroksysmal hoste i minimum 3 uker. Her er advarslene!
'Paroksysme' betyr den typen paroksysme du får med kikhoste. Selv om denne definisjonen er sirkulær, er den meningsfull, for før du har hørt kikhoste, kan du kalle andre alvorlige hosteanfall paroksysmal. Men vi diskuterer ikke semantikk her, vi snakker om å kjenne igjen kikhoste.
'Nesten eksklusiv' er viktig fordi mønsteret aldri er rent. Kikhoste starter vanligvis som tørr hoste og sår hals, og blir ofte paroksysmal over et par uker. I denne fasen er vanlig hoste uten paroksysmer. Så når hosten har vært paroksysmal i 3 uker, har det hele trolig gått i 5. Også kikhoste synes ofte å bli fanget mens du lider av en viral luftveisinfeksjon, slik at dette kan komplisere den opprinnelige historien hostende. Sekundær infeksjon er også ganske vanlig og kan gi en ekstra hoste som ikke er paroksysmal. Men det underliggende paroksysmemønsteret gjenstår.

Biter

Antall paroksysmer avhenger av varighet og alvorlighetsgrad. De mer alvorlige tilfellene vil si at de får 20 om dagen som verst. Det kan forbli hyppig i minst 2 uker, og deretter begynne å bli sjeldnere til det er bare 8 eller 12 om dagen etter 1 til 2 uker. Noen ganger kan antall paroksysmer være 50 om dagen.
Noen milde tilfeller har bare 3 paroksysmer om dagen. Mange slike tilfeller søker sannsynligvis aldri medisinsk råd.
De er like hyppige om dagen som om natten.
Alvorlighetsgraden av hver paroksysme ser ut til å forbli mye den samme.
Det er ingen bevis for at en transportstat eksisterer.
Subkliniske tilfeller er muligens ganske vanlige, men det er ingen bevis for at de er betydelige sendere.
Etter min erfaring (744 tilfeller på 40 år) er det svært få tilfeller der diagnosen er entydig. (Men bare i ettertid. På det tidspunktet du prøver å avgjøre om det er eller ikke, når de først presenterer, er de fleste tvetydige!). For å være sikker på diagnosen kreves det mye oppfølging. Så er det blodprøven for å bekrefte det.

Andre årsaker til paroksysmal hoste

Den samme typen paroksysmer forekommer i mange luftveissykdommer. Jeg har absolutt gjort en klinisk diagnose av kikhoste når det har vist seg å være Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii og lungekreft. Mange har ingen identifiserbar årsak og kan fortsette i årevis. Noen ganger kan esophageal reflux gjøre det, og absolutt astma kan. Det kan også antatte virale luftveisinfeksjoner. Paroksysmer er ikke spesielle. Eksklusivt paroksysmal hoste med midlertidig lammelse av inspirasjon er generelt.

Anmeldelse

Denne siden er gjennomgått og oppdatert av Dr Douglas Jenkinson 22 mai 2020