Keyworth-studien av kikhoste

1974 å presentere

Studien min som startet i 1974 og fortsetter fortsatt.

Hele historien er nå tilgjengelig som en bok 'Utbrudd i landsbyen. En husleges livstidsstudie av kikhoste'. publisert av Springer Nature 3. september 2020.

 

Mye av informasjonen på dette nettstedet er basert på studien av kikhoste som jeg har gjennomført som huslege over 40 år i Keyworth. Mye av materialet er publisert i medisinske tidsskrifter. Noen er upublisert, og noen er min mening basert på erfaring. Jeg tror dette er en unik studie, og at jeg har et bidrag å gi til forståelsen av denne ubehagelige og noen ganger dødelige sykdommen.

Jeg ønsker å gjøre dataene mine tilgjengelige for publikum, slik at de kan vurdere verdien av dem selv. Denne siden skisserer hovedfunnene. 

Keyworth er en landsby omtrent 5 kilometer sør for Nottingham i East Midlands i England. Den har 8,000 innbyggere. Det er flere mindre nærliggende landsbyer, og alle sammen utgjør et samfunn på rundt 11,000 8, som alle kommer under omsorg av 30 familieleger som arbeider fra et enkelt legesenter (for 11,800 år siden var det 4 XNUMX pasienter og XNUMX leger).

Jeg har jobbet på Keyworth Health Centre siden 1974, da jeg begynte som den mest juniorpartneren etter å ha kommet tilbake fra 3 år i Sentral-Afrika der forskningsinteressene mine utviklet seg. Siden 1977 har jeg laget en spesiell studie av kikhoste i denne lille befolkningen (744 tilfeller). Jeg har utviklet evnen til å gjenkjenne tilfeller de fleste andre leger vil savne, rett og slett på grunn av min intense interesse for denne sykdommen og på utkikk etter den hele tiden. På grunn av måten helsevesenet er organisert i England, med enkeltjournaler og pasienter som bare registrerer seg på ett legesenter, er det mulig for meg å være trygg på at det jeg observerer om kikhoste i Keyworth, er så fullstendig som mulig, nøyaktig og mest av alt konsekvent. 

Jeg trakk meg fra partnerskapet i 2011, men var i stand til å følge forekomsten pålitelig frem til slutten av 2013. Siden da har det ikke vært mulig å fortsette studien med den forrige grundigheten, og derfor ble studien offisielt avsluttet da, men legene i praksis fortsett å diagnostisere det kompetent og tallene registrert fortsetter å bestemme det nåværende sykdomsmønsteret akkurat som før. 

Det har blitt enda viktigere å fortsette på samme måte fordi serologisk diagnose har blitt obligatorisk ettersom Public Health England (tidligere Health Protection Agency) nå bruker laboratoriebekreftede tilfeller for sin statistiske baseline. Etter hvert som ofrenes alder har klatret til en voksen alder, øker det enkelt å få en blodprøve. Blodprøver har bare vært tilgjengelig siden 2002 i Storbritannia og bare brukt mye siden 2006. Økt kjennskap til behovet for testen og økt bevissthet og selvdiagnose av de nå voksne ofrene ved hjelp av internett (og tidligere dette nettstedet spesielt) , har ført til en stor økning i andelen mistenkte tilfeller som blir bekreftet, og antall tester som blir gjort. Tidligere ville de ikke ha blitt testet i det hele tatt, eller av pernasal vattpinne som er vanskelig å ordne og ubehagelig, så vel som å være negativ fordi det var for sent i sykdommen. Så de vil nesten aldri bli varslet. 

Fordi vi bare er en gjennomsnittlig medisinsk praksis, er det jeg har observert i Keyworth sannsynligvis også representativt for det som skjer i resten av Storbritannia. Det kan også være ganske likt det som skjer i andre utviklede land med lignende immuniseringspraksis (for eksempel USA, Canada, Australia, New Zealand og landene i EU).

Hva har jeg konkludert med?
Kikhoste har i stor grad blitt ignorert og glemt i et halvt århundre eller mer, fordi immunisering har vært så vellykket å redusere antall tilfeller av sykdommen. Det gikk imidlertid ikke helt bort, og folk innser nå at det fortsatt handler om og forårsaker ganske mye problemer. Noen mennesker tror det gjør et comeback. Det er tvilsomt om dette er sant hvis Keyworth-dataene er korrekte. De ser ut til å indikere at mengden problemer med kikhoste som har forårsaket har vært mye den samme i 30 år, selv om det er noen ganske interessante endringer i alderen på mennesker den angriper.

Hvorfor er dette relevant? 
Det diskuteres for tiden i media om kikhoste som gjør comeback, spesielt hos voksne. Jeg tror mye av dette er tydelig snarere enn ekte. Nyere forskning har vist at mange voksne med vedvarende hoste faktisk har kikhoste. Dette er ikke ny informasjon hvis Keyworth-studien er representativ. Å lete etter det er det som er nytt. Keyworth-dataene viser at forekomsten hos voksne har holdt seg konstant siden 1986, og det er de andre som har falt. 

Siden vaksinering kom på 1950-tallet, har leger sett mindre og mindre kikhoste, og moderne leger har kanskje aldri sett en sak, enn si hørt hosten. Jeg tror at mye av nedgangen i varslinger rett og slett har vært en refleksjon av de dårligere diagnostiske ferdighetene til moderne leger når det gjelder kikhoste. Nå som noen mennesker leter etter det med mer sofistikerte tester som PCR, blodantistoffer og nylig orale væskeantistofftester, finner de det, men varslingene er fortsatt lave, ettersom den gjennomsnittlige legen fortsatt er motvillig til å diagnostisere det. Dette endrer seg imidlertid og en åpenbar gjenopplivee i USA, Australia og Storbritannia i 2011-12 eller rundt har økt antallet varsler i disse landene, og tallene har bare falt litt siden den gang. Det meste av dette skyldes etter mitt syn økt anerkjennelse, men noe av det kan skyldes at acellulær vaksine presterer dårlig sammenlignet med den eldre som kom i bruk rundt årtusenet.

Det er en ny faktor i drift som sannsynligvis vil øke kikhostestatistikken ytterligere i utviklede land. Det er praksis med å bruke PCR for primærdiagnose. Denne testen er positiv i de tidlige stadiene av infeksjonen, uavhengig av om den utvikler seg til klinisk kikhoste. Tidlig og fornuftig testing av kontakter med indekstilfeller for å håndtere infeksjonen bedre (med forebyggende antibiotika for eksempel), vil identifisere infeksjoner som aldri tidligere ville vært mistenkt. 

Det er nå billige PCR-omsorgstester tilgjengelig for B. pertussis.

Hvis de registrerte tallene skal tolkes nøyaktig, er det behov for å registrere klinisk kikhoste separat fra B. pertussis-infeksjon.

Rå data (anonym) fra denne Keyworth-studien sammen med tabeller og grafer kan gjøres tilgjengelig på forespørsel via e-post for at helsepersonell, epidemiologer og interesserte andre kan studere detaljene.

graf over kikhoste-varsler England og Wales 1977 til 2018
Graf over kikhoste-varsler per 100,000 innbyggere. England og Wales (brun) og Keyworth (blå) 1977 til 2018
kikhoste-varsler England og Wales 1940 til 2018
Kikhoste-varsler for England og Wales 1940 til 2018

Immunisering ble innført i Storbritannia mellom 1952 og 1957. 

Mellom 1974 og 1994 falt vaksinasjonsgraden i England og Wales til 31% og steg sakte. Dette var resultatet av en "skremmelse" om vaksinemediert hjerneskade som viste seg å være falsk.

histogram av forholdet mellom varsler per 100,000 innbyggere keyworth versus england og wales
Histogram over forholdet mellom kikhoste-varsler per 100,000 innbyggere keyworth versus England og Wales 1977 til 2018

Dette histogrammet er det sterkeste beviset på at leger sluttet å diagnostisere kikhoste i midten av nittitallet og startet på nytt i midten av nittitallet.

Det var denne manglende diagnosen jeg kjente igjen på slutten av nittitallet som førte til lanseringen av dette nettstedet i 2000 for å hjelpe folk med å diagnostisere seg selv.

Korrespondansen jeg mottok bekreftet senere det jeg mistenkte, at det var et problem ikke bare i Storbritannia, men også USA, Canada og Australia, og sannsynligvis mange andre.

I mange år var dette det eneste nettstedet med lydfiler som gjorde det mulig for pasienter å gjenkjenne sin egen tilstand, og jeg tror dette nettstedet bidro betydelig til gjenkjennelse av sykdommen.

I dag er det mange gode nettsteder som informerer folk om denne sykdommen.

Tallmessig var og er de fleste besøkende fra USA.

Mitt publiserte arbeid med kikhoste inkluderer følgende mest relevante artikler kort oppsummert

Utbrudd av kikhoste i allmennmedisin. Jenkinson D. British Medical Journal 1978; 277: 896.

I 1977-8 skjedde 191 tilfeller av kikhoste i Keyworth-praksisen (11,800 126 pasienter da). Dette var på et tidspunkt da den nasjonale vaksineringsgraden hadde falt dramatisk som følge av frykt for sikkerheten til vaksinen. Det var generell skepsis til effektiviteten av vaksinen. 84 tilfeller var under fem. Fordi tallene som var berørt og ikke berørt var kjent, var det mulig å beregne vaksinebeskyttelsen. Dette var XNUMX% hvis de for unge til å bli vaksinert ble ekskludert. Dette var den første informasjonen av denne typen i flere tiår, og ble snart bekreftet i andre studier. Det var velkomne nyheter og hjalp til med beslutningen om å fortsette å anbefale vaksinen som en del av det nasjonale programmet.


Kikhoste: hvor stor andel av tilfellene varsles i en epidemi? Jenkinson D. British Medical Journal 1983; 287: 185-6.

September 1982 hadde flest meldinger i 1982-3-epidemien i England og Wales på det tidspunktet kikhoste hadde gjort et stort comeback på grunn av lav immuniseringsrate. En postundersøkelse spurte alle familieleger i Nottingham hvor mange tilfeller av kikhoste de hadde sett i september. Tallet (620) ble sammenlignet med antallet varslet (116). Dette er 18.7%. Svarprosenten var 83.6%. Konklusjonen var at selv i en tid med høy bevissthet om sykdommen, kunne det sannsynlige reelle antallet diagnostiserte tilfeller være minst fem ganger antallet meldte. Man kan anta at i tider med lav bevissthet ville forholdet være enda høyere (for eksempel nåværende tider).

Et søk etter subklinisk infeksjon under et lite utbrudd av kikhoste: implikasjoner for klinisk diagnose. Jenkinson D, Pepper JD. Tidsskrift for Royal College of General Practitioners 1986; 36: 547-8. 


Ved begynnelsen av 1985-utbruddet i Keyworth tok vi pernasale vattpinner fra alle mistenkte tilfeller av kikhoste og noen av deres kontakter med hoste. 102 ble tatt i alt. Av alle disse ble 39 klinisk diagnostisert som kikhoste, og 17 av dem har positive vattpinner. Ingen vattpinner var positive hos de uten klinisk kikhoste. Vi konkluderte med at det ikke var bevis for betydelig subklinisk infeksjon. Vi spurte også om katarralsymptomer hos de med kikhoste. Bare en tredjedel hadde katarralsymptomer.

Varigheten av effektiviteten mot kikhoste vaksine: bevis fra en ti-årig samfunnsstudie. Jenkinson D. British Medical Journal 1988; 296: 612-4.

Jeg var i stand til å analysere tilfellene jeg hadde sett over 10 år på en måte som tillot en beregning av effektiviteten av kikhoste-vaksine i forskjellige aldre. Resultatene, basert på 326 tilfeller hos 1 til 7-åringene, ga følgende resultater. 1-åringer 100%, 2-åringer 96%, 3-åringer 89%, 5-åringer 52%, 6-åringer 54% og 7-åringer 46% beskyttelse.
Kommentar
Det ble gjort mange forutsetninger for beregningen. For eksempel ble det antatt at befolkningen som flyttet inn og ut hadde hatt kikhoste på samme måte som befolkningen den var blitt talt med. Det antok også at antall tapte tilfeller var lavt og likt hos immuniserte og ikke-immuniserte personer.
Denne artikkelen var gjenstand for et papir av Connor Farrington der han beregnet størrelsen på de mulige feilene. Argumentene hans gjorde ikke resultatet av studien min ugyldig. Han viste de mulige feilene som ligger i å trene vaksineeffektiviteten fra en så enkel modell. I 2002 ble en fjerde dose kikhoste-vaksine anbefalt i Storbritannia i førskolebooster for å øke immuniteten. Dette brakte Storbritannia mer på linje med andre land.

Naturlig forløp av 500 påfølgende tilfeller av kikhoste: en populasjonsstudie for allmennpraksis. Jenkinson D. British Medical Journal 1995; 310,299-302.

Gjennomsnittlig antall paroksysmer var 13.5 per 24 timer. 11 i vaksinert, 15 i uimmunisert.
Gjennomsnittlig varighet var 52 dager. 49 i vaksinert, 55 i uimmunisert. Rekkevidden var 2 til 164.
Jo flere paroksysmer, jo lenger var sykdommen.
Jo yngre pasienten, jo lenger varte den.
57% kastet opp. (49% i vaksinert, 65% i uimmunisert).
49% kikhøyt, (39% i vaksinert, 56% i uimmunisert).
11% hadde betydelig pustestopp (nok til å bli blå) 8% hos vaksinert, 15% i uimmunisert.
Kvinner ble rammet litt oftere i barndommen, men dobbelt så ofte i voksen alder.
Kvinner hadde mer alvorlig sykdom.
Vattpinner var positive hos 25% av de immuniserte, 52% av de ikke-immuniserte.
5 pasienter utviklet lungebetennelse.

Anmeldt 20. november 2020