De Keyworth-studie van kinkhoest

1974 te presenteren

Hier beschrijf ik de studie die begon in 1974 en nog steeds doorgaat.

Het volledige verhaal is nu beschikbaar als boek 'Uitbraak in het dorp. De levenslange studie van een huisarts naar kinkhoest'. gepubliceerd door Springer Nature op 3 september 2020.

Een deel van de informatie op deze website is gebaseerd op de studie van kinkhoest die ik gedurende 40 jaar in Keyworth als huisarts heb ondernomen. Veel van het materiaal is gepubliceerd in medische tijdschriften. Sommige zijn niet gepubliceerd en sommige zijn mijn mening op basis van ervaring. Ik geloof dat dit een unieke studie is en dat ik een bijdrage kan leveren aan het begrip van deze onaangename en soms dodelijke ziekte.

Ik wil mijn gegevens beschikbaar maken voor het publiek, zodat zij de waarde ervan voor zichzelf kunnen beoordelen. Deze pagina geeft een overzicht van de belangrijkste bevindingen.

Keyworth is een dorp ongeveer 5 kilometer ten zuiden van Nottingham in de East Midlands van Engeland. Het heeft 8,000 inwoners. Er zijn verschillende kleinere dorpen in de buurt en samen vormen ze een gemeenschap van ongeveer 11,000, die allemaal onder de hoede staan ​​van 8 huisartsen die werken vanuit één medisch centrum (30 jaar geleden waren er 11,800 patiënten en 4 artsen).

Ik werk bij Keyworth Health Centre sinds 1974, toen ik begon als de meest junior partner na terugkeer van 3 jaar in Centraal-Afrika, waar mijn onderzoeksinteresses zich ontwikkelden. Sinds 1977 heb ik speciaal onderzoek gedaan naar kinkhoest bij deze kleine populatie (744 gevallen). Ik heb het vermogen ontwikkeld om gevallen te herkennen die de meeste andere artsen zouden missen, simpelweg vanwege mijn intense interesse in deze ziekte en omdat ik er de hele tijd naar uitkijk. Vanwege de manier waarop de gezondheidszorg in Engeland is georganiseerd, met enkelvoudige medische dossiers en patiënten die zich slechts bij één medisch centrum registreren, kan ik erop vertrouwen dat wat ik waarneem over kinkhoest in Keyworth, zo volledig mogelijk, nauwkeurig en vooral consistent.

Ik ben in 2011 met pensioen gegaan, maar kon de incidentie tot eind 2013 betrouwbaar volgen. Sindsdien is het niet mogelijk geweest om het onderzoek met de vorige grondigheid voort te zetten en daarom is het onderzoek toen officieel beëindigd, maar de artsen in de praktijk blijf het competent diagnosticeren en de geregistreerde cijfers blijven het huidige ziektepatroon bepalen, net als voorheen.

Het is nog belangrijker geworden om op dezelfde manier door te gaan, omdat serologische diagnose verplicht is geworden omdat Public Health England (voorheen het Health Protection Agency) nu door laboratorium bevestigde gevallen gebruikt voor zijn statistische basislijn. Naarmate de leeftijd van slachtoffers is gestegen naar een volwassen leeftijd, neemt ook het gemak van het krijgen van een bloedtest toe. Bloedonderzoek is alleen sinds 2002 in het VK beschikbaar en wordt pas sinds 2006 veel gebruikt. Het vergroten van de bekendheid met de noodzaak van de test en het toegenomen bewustzijn en de zelfdiagnose door de nu volwassen slachtoffers via internet (en eerder deze site in het bijzonder), heeft geleid tot een grote toename van het aantal vermoedelijke gevallen dat wordt bevestigd, en aantal tests dat wordt uitgevoerd. Voorheen zouden ze helemaal niet zijn getest, of door pernasaal wattenstaafje dat moeilijk te regelen en ongemakkelijk is, en meestal ook negatief omdat het te laat was in de ziekte. Ze zouden dus bijna nooit op de hoogte worden gebracht.

Omdat we slechts een gemiddelde medische praktijk zijn, is wat ik in Keyworth heb waargenomen waarschijnlijk ook representatief voor wat er in de rest van het Verenigd Koninkrijk gebeurt. Het kan ook vrij gelijkaardig zijn aan wat er gebeurt in andere ontwikkelde landen met vergelijkbare immunisatiepraktijken (bijvoorbeeld: VS, Canada, Australië, Nieuw-Zeeland en de landen van de Europese Unie).

Wat heb ik geconcludeerd?
Kinkhoest is grotendeels een halve eeuw of langer genegeerd en vergeten, omdat immunisatie zo succesvol is geweest in het verminderen van het aantal gevallen van de ziekte. Het ging echter niet helemaal weg, en mensen realiseren zich nu dat het nog steeds bestaat en behoorlijk wat problemen veroorzaakt. Sommige mensen denken dat het een comeback maakt. Het is twijfelachtig of dit waar is als de Keyworth-gegevens correct zijn. Ze lijken erop te wijzen dat de hoeveelheid kinkhoest die Xoughton veroorzaakt veel hetzelfde is geweest voor 30 jaar, hoewel er een aantal behoorlijk interessante veranderingen zijn in de leeftijd van mensen die het aanvalt.

Waarom is dit relevant?
Er is momenteel discussie in de media over kinkhoest die een comeback maken, vooral bij volwassenen. Ik denk dat veel hiervan eerder duidelijk is dan echt. Recent onderzoek heeft aangetoond dat veel volwassenen met hardnekkige hoest inderdaad kinkhoest hadden. Dit is geen nieuwe informatie als het Keyworth-onderzoek representatief is. Ernaar zoeken is nieuw. De Keyworth-gegevens tonen aan dat de incidentie bij volwassenen sinds 1986 constant is gebleven en dat de andere gevallen zijn gevallen.

Sinds immunisatie in de 1950s plaatsvond, hebben artsen steeds minder kinkhoest gezien en moderne artsen hebben misschien nooit een geval gezien, laat staan ​​de hoest gehoord. Ik geloof dat veel van de daling van het aantal meldingen simpelweg een weerspiegeling is van de slechtere diagnostische vaardigheden van moderne artsen met betrekking tot kinkhoest. Nu sommige mensen ernaar op zoek zijn met geavanceerdere tests zoals PCR, bloedantilichamen en recentelijk orale antilichaamtests, vinden ze het, maar meldingen zijn nog steeds laag, omdat de gemiddelde arts nog steeds terughoudend is om het te diagnosticeren. Dit verandert echter en een duidelijk resurgence in de VS, Australië en het VK in 2011-12 of daarbuiten heeft het aantal meldingen in deze landen verhoogd, en het aantal is sindsdien slechts een beetje gedaald. Het meeste hiervan is naar mijn mening te wijten aan verhoogde erkenning, maar een deel ervan kan te wijten zijn aan acellulair vaccin dat slecht presteert in vergelijking met het oudere vaccin dat rond het millennium in gebruik is genomen.

Er is nu een nieuwe factor die waarschijnlijk de kinkhoeststatistieken in ontwikkelde landen verder zal opblazen. Dat is de praktijk van het gebruik van PCR voor primaire diagnose. Deze test is positief in de vroege stadia van infectie, ongeacht of deze zich ontwikkelt tot klinische kinkhoest. Vroeg en verstandig testen van contacten van indexgevallen om de infectie beter te beheersen (bijvoorbeeld met profylactische antibiotica), zal infecties identificeren die nooit eerder werden vermoed.

Er zijn nu goedkope PCR-point of care-tests beschikbaar voor B. pertussis.

Als de geregistreerde cijfers nauwkeurig moeten worden geïnterpreteerd, moet de kinkhoest afzonderlijk van de B. pertussis-infectie worden geregistreerd.

Ruwe gegevens (anoniem) van dit Keyworth-onderzoek, samen met tabellen en grafieken, kunnen op e-mailaanvraag beschikbaar worden gesteld, zodat gezondheidswerkers, epidemiologen en geïnteresseerde anderen het detail kunnen bestuderen.

grafiek van kinkhoestmeldingen engeland en wales 1977 tot 2018
Grafiek kinkhoestmeldingen per 100,000-populatie. Engeland en Wales (bruin) en Keyworth (blauw) 1977 tot 2018
kinkhoestmeldingen Engeland en Wales 1940 tot 2018
Kinkhoestmeldingen voor Engeland en Wales 1940 tot 2018

Immunisatie werd in het VK geïntroduceerd tussen 1952 en 1957.

Tussen 1974 en 1994 daalde het acceptatiepercentage voor immunisatie in Engeland en Wales tot 31% en steeg vervolgens langzaam. Dit was het resultaat van een 'schrik' over vaccin-gemedieerde hersenbeschadiging die vals bleek te zijn.

histogram van de verhouding van meldingen per 100,000-populatie keyworth versus Engeland en Wales
Histogram van de verhouding kinkhoestmeldingen per 100,000 populatie keyworth versus Engeland en Wales 1977 tot 2018

Dit histogram is het sterkste bewijs dat artsen halverwege de jaren negentig ophielden met kinkhoest en halverwege de jaren negentig opnieuw begonnen.

Het was deze mislukking om te diagnosticeren die ik eind jaren negentig herkende en die leidde tot de lancering van deze website in 2000 om mensen te helpen zichzelf te diagnosticeren.

De correspondentie die ik ontving, bevestigde vervolgens wat ik vermoedde, dat het niet alleen een probleem was in het VK, maar ook in de VS, Canada en Australië, en waarschijnlijk vele anderen.

Jarenlang was dit de enige website met geluidsbestanden waarmee patiënten hun eigen toestand konden herkennen, en ik geloof dat deze site een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan de herkenning van de ziekte.

Tegenwoordig zijn er veel uitstekende websites die mensen informeren over deze ziekte.

De meeste bezoekers waren en komen nog steeds uit de VS.

Mijn gepubliceerde werk over kinkhoest bevat de volgende meest relevante artikelen kort samengevat

Uitbraak van kinkhoest in de huisartspraktijk. Jenkinson D. British Medical Journal 1978; 277: 896.

In 1977-8 traden 191-gevallen van kinkhoest op in de Keyworth-praktijk (toen 11,800-patiënten). Dit was in een tijd waarin het nationale immunisatiepercentage dramatisch was gedaald als gevolg van angst voor de veiligheid van het vaccin. Er was algemene scepsis over de effectiviteit van het vaccin. 126-zaken bevonden zich onder de vijf. Omdat de aangetaste en niet-aangetaste aantallen bekend waren, kon de vaccinbescherming worden berekend. Dit was 84% als die te jong om te worden geïmmuniseerd werden uitgesloten. Dit was de eerste informatie van dit soort gedurende enkele decennia en werd al snel bevestigd in andere studies. Het was welkom nieuws en hielp bij het besluit om het vaccin als onderdeel van het nationale programma te blijven aanbevelen.


Kinkhoest: welk deel van de gevallen wordt gemeld bij een epidemie? Jenkinson D. British Medical Journal 1983; 287: 185-6.

September 1982 had het grootste aantal meldingen in de 1982-3-epidemie in Engeland en Wales op het moment dat kinkhoest een grote comeback had gemaakt vanwege een lage immunisatiegraad. Een postenquête vroeg alle huisartsen in Nottingham hoeveel gevallen van kinkhoest ze in september hadden gezien. Het nummer (620) werd vergeleken met het aangemelde nummer (116). Dit is 18.7%. Het responspercentage was 83.6%. De conclusie was dat zelfs in een tijd van grote bewustwording van de ziekte het waarschijnlijke werkelijke aantal gediagnosticeerde gevallen minstens 5 maal het aangemelde aantal kon zijn. Je zou kunnen veronderstellen dat in tijden van laag bewustzijn de verhouding zelfs nog hoger zou zijn (huidige tijden bijvoorbeeld).

Een zoektocht naar subklinische infectie tijdens een kleine uitbraak van kinkhoest: implicaties voor klinische diagnose. Jenkinson D, Pepper JD. Journal of the Royal College of General Practitioners 1986; 36: 547-8.


Bij het begin van de 1985-uitbraak in Keyworth hebben we pernasale wattenstaafjes genomen van alle vermoedelijke gevallen van kinkhoest en hun contact met hoest. 102 zijn in totaal genomen. Van al deze, werd 39 klinisch gediagnosticeerd als kinkhoest en 17 van hen heeft positieve uitstrijkjes. Geen wattenstaafjes waren positief in degenen zonder klinische kinkhoest. We concludeerden dat er geen aanwijzingen waren voor substantiële subklinische infecties. We vroegen ook naar catarrale symptomen bij mensen met kinkhoest. Slechts een derde had catarrale symptomen.

Duur van de effectiviteit van het kinkhoestvaccin: gegevens uit een tien jaar durend gemeenschapsonderzoek. Jenkinson D. British Medical Journal 1988; 296: 612-4.

Ik was in staat om de gevallen die ik in 10 jaar had gezien te analyseren op een manier die een berekening mogelijk maakte van de effectiviteit van kinkhoestvaccin op verschillende leeftijden. De resultaten, gebaseerd op 326-gevallen bij 1 tot 7-jarigen, gaven de volgende resultaten. 1-jarigen 100%, 2-jarigen 96%, 3-jarigen 89%, 5-jarigen 52%, 6-jarigen 54% en 7-jarigen 46% bescherming.
Reactie
Veel veronderstellingen werden gemaakt voor de berekening. Er werd bijvoorbeeld aangenomen dat de populatie die in en uit verhuisde op dezelfde manier leed aan kinkhoest als de populatie in wie deze was geteld. Er werd ook aangenomen dat het aantal gemiste gevallen laag was en gelijk bij geïmmuniseerde en niet-geïmmuniseerde personen.
Dit artikel was het onderwerp van een artikel van Connor Farrington waarin hij de omvang van de mogelijke fouten berekende. Zijn argumenten hebben het resultaat van mijn studie niet ongeldig gemaakt. Hij toonde de mogelijke gebreken die inherent zijn aan het uitwerken van de vaccineffectiviteit van zo'n eenvoudig model. In 2002 werd een vierde dosis kinkhoestvaccin aanbevolen in het VK in de voorschoolse booster om de immuniteit te verhogen. Dit bracht het VK meer in lijn met andere landen.

Natuurlijk verloop van 500 opeenvolgende gevallen van kinkhoest: een algemene praktijkpopulatieonderzoek. Jenkinson D. British Medical Journal 1995; 310,299-302.

Het gemiddelde aantal paroxysmen was 13.5 per 24 uur. 11 in geïmmuniseerd, 15 in niet-geïmmuniseerd.
De gemiddelde duur was 52 dagen. 49 in geïmmuniseerd, 55 in niet-geïmmuniseerd. Het bereik was 2 tot 164.
Hoe meer paroxismen, hoe langer de ziekte duurde.
Hoe jonger de patiënt, hoe langer het duurde.
57% braakte. (49% in geïmmuniseerd, 65% in niet-geïmmuniseerd).
49% gierde, (39% in geïmmuniseerd, 56% in niet-geïmmuniseerd).
11% had een significante stopzetting van de ademhaling (genoeg om blauw te worden) 8% bij geïmmuniseerd, 15% bij niet-geïmmuniseerd.
Vrouwtjes werden iets vaker getroffen in de kindertijd, maar twee keer zo vaak in de volwassenheid.
Vrouwtjes hadden meer ernstige ziekte.
Wattenstaafjes waren positief in 25% geïmmuniseerd, 52% niet geïmmuniseerd.
5-patiënten ontwikkelden longontsteking.

Beoordeeld op 2 september 2020