Lo studio di Keyworth sulla pertosse

1974 per presentare

Qui descrivo lo studio che è iniziato in 1974 e continua ancora.

La storia completa è ora disponibile come libro 'Scoppio nel villaggio. Studio a vita di un medico di famiglia sulla pertosse'. pubblicato da Springer Nature il 3 settembre 2020.

Alcune delle informazioni contenute in questo sito Web si basano sullo studio della pertosse che ho intrapreso come medico di famiglia negli anni 40 a Keyworth. Gran parte del materiale è stato pubblicato su riviste mediche. Alcuni sono inediti e alcuni sono la mia opinione basata sull'esperienza. Credo che questo sia uno studio unico e che ho un contributo da dare alla comprensione di questa malattia spiacevole e talvolta letale.

Desidero rendere i miei dati disponibili al pubblico in modo che possano giudicarne il valore da soli. Questa pagina delinea i principali risultati.

Keyworth è un villaggio a circa 5 miglia a sud di Nottingham, nell'East Midlands dell'Inghilterra. Ha una popolazione di 8,000. Ci sono diversi villaggi vicini più piccoli e tutti insieme formano una comunità di circa 11,000, che sono tutti curati da 8 medici di famiglia che lavorano da un unico centro medico (30 anni fa c'erano 11,800 pazienti e 4 medici).

Ho lavorato al Keyworth Health Center dal 1974, quando ho iniziato come partner più giovane dopo essere tornato da 3 anni in Africa centrale, dove si sono sviluppati i miei interessi di ricerca. Dal 1977 ho condotto uno studio speciale sulla pertosse in questa piccola popolazione (744 casi). Ho sviluppato la capacità di riconoscere casi che la maggior parte degli altri medici perderebbe, semplicemente a causa del mio intenso interesse per questa malattia e per essere sempre alla ricerca di esso. A causa del modo in cui l'assistenza sanitaria è organizzata in Inghilterra, con singole cartelle cliniche e pazienti che si registrano presso un solo centro medico, è possibile per me essere certo che ciò che osservo sulla pertosse a Keyworth sia il più completo possibile, accurato e soprattutto, coerente.

Mi sono ritirato dalla partnership nel 2011 ma ho potuto seguire in modo affidabile l'incidenza fino alla fine del 2013. Da allora non è stato possibile continuare lo studio con la scrupolosità precedente e quindi lo studio si è poi ufficialmente concluso, ma i medici dello studio continuare a diagnosticare con competenza e i numeri registrati continuano a determinare l'attuale modello di malattia proprio come prima.

È diventato ancora più importante continuare allo stesso modo perché la diagnosi sierologica è diventata obbligatoria poiché Public Health England (precedentemente la Health Protection Agency) ora utilizza casi confermati in laboratorio per la sua base statistica. Mentre l'età delle vittime è salita a un'età adulta, aumenta anche la facilità di sottoporsi a un esame del sangue. Gli esami del sangue sono disponibili solo da 2002 nel Regno Unito e ampiamente utilizzati da 2006. La crescente familiarità con l'esigenza del test e una maggiore consapevolezza e autodiagnosi da parte delle vittime ormai adulte tramite Internet (e in precedenza questo sito in particolare), ha portato a un forte aumento della percentuale di casi sospetti che vengono confermati, e numero di test da eseguire. In precedenza non sarebbero stati testati affatto, o con un tampone pernasale che è difficile da organizzare e scomodo, oltre a essere generalmente negativo perché era troppo tardi nella malattia. Quindi non sarebbero quasi mai avvisati.

Poiché siamo solo una pratica medica media, ciò che ho osservato a Keyworth è probabilmente anche rappresentativo di ciò che accade nel resto del Regno Unito. Potrebbe anche essere abbastanza simile a ciò che accade in altri paesi sviluppati con pratiche di immunizzazione simili (ad esempio: USA, Canada, Australia, Nuova Zelanda e paesi dell'Unione Europea).

Che cosa ho concluso?
La tosse convulsa è stata in gran parte ignorata e dimenticata per mezzo secolo o più, perché l'immunizzazione ha avuto un tale successo nel ridurre il numero di casi della malattia. Tuttavia, non è sparito del tutto, e la gente si sta ora rendendo conto che si tratta ancora di un problema e sta causando molti problemi. Alcune persone pensano che stia tornando. È dubbio che ciò sia vero se i dati Keyworth sono corretti. Sembrano indicare che la quantità di problemi che ha causato la pertosse è stata più o meno la stessa per 30 anni, anche se ci sono alcuni cambiamenti piuttosto interessanti nell'età delle persone che attacca.

Perché è rilevante?
Attualmente è in corso una discussione nei media sul ritorno della tosse convulsa, in particolare negli adulti. Penso che gran parte di questo sia evidente piuttosto che reale. Ricerche recenti hanno dimostrato che molti adulti con tosse persistente hanno effettivamente avuto tosse convulsa. Questa non è una nuova informazione se lo studio di Keyworth è rappresentativo. La ricerca è ciò che è nuovo. I dati di Keyworth mostrano che l'incidenza negli adulti è rimasta costante da 1986, e sono gli altri che sono diminuiti.

Da quando è arrivata l'immunizzazione negli 1950, i medici hanno visto sempre meno tosse convulsa e i medici moderni potrebbero non aver mai visto un caso, per non parlare della tosse. Credo che gran parte del calo delle notifiche sia stato semplicemente un riflesso delle più scarse capacità diagnostiche dei medici moderni rispetto alla pertosse. Ora che alcune persone lo stanno cercando con test più sofisticati come PCR, anticorpi del sangue e test degli anticorpi per liquidi orali di recente, lo stanno trovando, ma le notifiche sono ancora basse, poiché il medico medio è ancora riluttante a diagnosticare. Questo cambia tuttavia e apparentemente resurgence negli Stati Uniti, in Australia e nel Regno Unito in 2011-12 o giù di lì ha aumentato i numeri notificati in questi paesi e da allora i numeri sono scesi solo di poco. La maggior parte di questo è a mio avviso a causa di un maggiore riconoscimento, ma in parte può essere dovuto al fatto che il vaccino acellulare ha prestazioni scarse rispetto a quello precedente entrato in uso nel corso del millennio.

Esiste ora un nuovo fattore che probabilmente aumenterà ulteriormente le statistiche sulla pertosse nei paesi sviluppati. Questa è la pratica dell'uso della PCR per la diagnosi primaria. Questo test è positivo nelle prime fasi dell'infezione, indipendentemente dal fatto che si sviluppi in una pertosse clinica. I test precoci e sensati sui contatti dei casi indicizzati al fine di gestire meglio l'infezione (ad esempio con antibiotici profilattici), identificheranno infezioni che non sarebbero mai state sospettate in precedenza.

Ora sono disponibili test point of care per PCR economici per B. pertussis.

Se i numeri registrati devono essere interpretati accuratamente, è necessario registrare la pertosse clinica separatamente dall'infezione da B. pertussis.

I dati grezzi (anonimi) di questo studio di Keyworth insieme a tabelle e grafici possono essere resi disponibili su richiesta e-mail per consentire agli operatori sanitari, agli epidemiologi e agli altri interessati di studiare i dettagli.

grafico delle notifiche di pertosse in Inghilterra e Galles da 1977 a 2018
Grafico delle notifiche di pertosse per popolazione 100,000. Inghilterra e Galles (marrone) e Keyworth (blu) da 1977 a 2018
notifiche pertosse Inghilterra e Galles da 1940 a 2018
Notifiche pertosse per l'Inghilterra e il Galles da 1940 a 2018

L'immunizzazione è stata introdotta nel Regno Unito tra 1952 e 1957.

Tra 1974 e 1994 il tasso di accettazione dell'immunizzazione in Inghilterra e Galles è sceso al 31% e poi è aumentato lentamente. Questo è stato il risultato di una 'paura' sul danno cerebrale mediato dal vaccino che si è rivelato falso.

istogramma del rapporto tra le notifiche per popolazione 100,000 keyworth rispetto a Inghilterra e Galles
Istogramma del rapporto tra le notifiche di tosse convulsa per Keyworth della popolazione 100,000 rispetto a Inghilterra e Galles da 1977 a 2018

Questo istogramma è la prova più evidente che i medici hanno smesso di diagnosticare la pertosse a metà degli anni Novanta e sono ricominciati a metà degli anni Novanta.

È stato questo errore di diagnosi che ho riconosciuto alla fine degli anni Novanta che ha portato al lancio di questo sito Web in 2000 per aiutare le persone a diagnosticare se stesse.

La corrispondenza che ho ricevuto successivamente ha confermato ciò che sospettavo, che fosse un problema non solo nel Regno Unito, ma anche negli Stati Uniti, in Canada e in Australia, e probabilmente in molti altri.

Per molti anni questo è stato l'unico sito Web con file audio che ha permesso ai malati di riconoscere le proprie condizioni e credo che questo sito abbia contribuito in modo significativo al riconoscimento della malattia.

Oggi ci sono molti siti Web eccellenti che informano le persone su questa malattia.

Numericamente la maggior parte dei visitatori proveniva e viene ancora dagli Stati Uniti.

Il mio lavoro pubblicato sulla pertosse include i seguenti documenti più rilevanti riassunti brevemente

Scoppio di pertosse nella pratica generale. Jenkinson D. British Medical Journal 1978; 277: 896.

In 1977-8, i casi 191 di pertosse si sono verificati nella pratica Keyworth (pazienti 11,800 allora). Questo è stato in un momento in cui il tasso di immunizzazione nazionale era diminuito drasticamente a causa dei timori per la sicurezza del vaccino. C'era uno scetticismo generale sull'efficacia del vaccino. I casi 126 erano in meno di cinque. Poiché erano noti i numeri interessati e non interessati, era possibile calcolare la protezione del vaccino. Questo era 84% se si escludessero quelli troppo giovani per essere immunizzati. Questa fu la prima informazione di questo tipo per diversi decenni e fu presto confermata in altri studi. È stata una gradita notizia e ha contribuito alla decisione di continuare a raccomandare il vaccino nell'ambito del programma nazionale.


Tosse convulsa: quale percentuale di casi viene notificata in un'epidemia? Jenkinson D. British Medical Journal 1983; 287: 185-6.

Settembre 1982 ha avuto il maggior numero di notifiche nell'epidemia di 1982-3 in Inghilterra e Galles quando la tosse convulsa aveva fatto un grande ritorno a causa di un basso tasso di immunizzazione. Un sondaggio postale ha chiesto a tutti i medici di famiglia a Nottingham quanti casi di pertosse avevano visto a settembre. Il numero (620) è stato confrontato con il numero notificato (116). Questo è 18.7%. Il tasso di risposta è stato del 83.6%. La conclusione è stata che anche in un momento di alta consapevolezza della malattia il probabile numero reale di casi diagnosticati potrebbe essere almeno 5 volte il numero notificato. Si potrebbe supporre che in momenti di scarsa consapevolezza, il rapporto sarebbe ancora più elevato (ad esempio i tempi presenti).

Una ricerca di infezione subclinica durante un piccolo scoppio di pertosse: implicazioni per la diagnosi clinica. Jenkinson D, Pepper JD. Diario del Royal College of General Practitioners 1986; 36: 547-8.


All'inizio dell'epidemia di 1985 a Keyworth abbiamo prelevato tamponi pernasali da tutti i casi sospetti di pertosse e dai loro contatti con qualsiasi tosse. 102 è stato preso in tutto. Di tutti questi, 39 è stato diagnosticato clinicamente come tosse convulsa e 17 ha tamponi positivi. Nessun tampone era positivo in quelli senza tosse convulsiva clinica. Abbiamo concluso che non c'erano prove di sostanziale infezione subclinica. Abbiamo anche chiesto dei sintomi catarrali in quelli con pertosse. Solo un terzo ha avuto sintomi catarrali.

Durata dell'efficacia del vaccino contro la pertosse: evidenza di uno studio comunitario decennale. Jenkinson D. British Medical Journal 1988; 296: 612-4.

Sono stato in grado di analizzare i casi che avevo visto negli anni di 10 in un modo che permettesse un calcolo dell'efficacia del vaccino contro la pertosse a diverse età. I risultati, basati sui casi 326 negli anziani da 1 a 7, hanno dato i seguenti risultati. 1 anni 100%, 2 anni 96%, 3 anni 89%, 5 anni 52%, 6 anni 54% e 7 anni protezione 46%.
Commento
Sono state fatte molte ipotesi per il calcolo. Ad esempio, si presumeva che la popolazione che si muoveva dentro e fuori avesse sofferto di pertosse allo stesso modo della popolazione in cui era stata contata. Presumeva anche che il numero di casi mancati fosse basso e uguale nei soggetti immunizzati e non immunizzati.
Questo articolo è stato oggetto di un articolo di Connor Farrington in cui ha calcolato la dimensione dei possibili errori. Le sue argomentazioni non hanno invalidato il risultato del mio studio. Ha mostrato i possibili difetti inerenti all'elaborazione dell'efficacia del vaccino da un modello così semplice. In 2002 è stata raccomandata una quarta dose di vaccino contro la pertosse nel Regno Unito nel booster prescolare al fine di aumentare l'immunità. Ciò ha portato il Regno Unito più in linea con altri paesi.

Corso naturale di 500 casi consecutivi di pertosse: uno studio di popolazione di pratica generale. Jenkinson D. British Medical Journal 1995; 310,299-302.

Il numero medio di parossismi era 13.5 per 24 ore. 11 in immunizzato, 15 in non immunizzato.
La durata media è stata di 52 giorni. 49 in immunizzato, 55 in non immunizzato. L'intervallo era compreso tra 2 e 164.
Più parossismi, più dura la malattia.
Più giovane è il paziente, più è durato.
57% vomito. (49% in immunizzato, 65% in non immunizzato).
49% whooped, (39% in immunizzato, 56% in non immunizzato).
11% ha avuto una significativa cessazione della respirazione (abbastanza da diventare blu) 8% in immunizzato, 15% in non immunizzato.
Le femmine sono state colpite leggermente più spesso durante l'infanzia ma due volte più spesso nell'età adulta.
Le femmine avevano una malattia più grave.
I tamponi erano positivi nel 25% di immunizzati, 52% di non immunizzati.
I pazienti 5 hanno sviluppato polmonite.

Recensito il 2 settembre 2020