This page has been kindly translated by Kristen Lagadec

Cher docteur,

si votre patient vous présente cette page, c’est sur mon conseil, et votre patient et moi vous prions de bien vouloir y accorder quelque attention. La raison d’être du site internet http://www.whoopingcough.net est d’aider les patients atteints de la coqueluche d’être correctement diagnostiqués par leur médecin.

Je parle de la coqueluche telle qu’elle se présente réellement dans le monde actuel. Elle ne correspond pas aux descriptions classiques qu’on peut lire dans la plupart des manuels, ni non plus à ce qu’on vous a enseigné. Les descriptions classiques correspondent à un stéréotype de maladie et ont été recopiés les unes sur les autres au cours des années. Elles ne décrivent pas l’infection par la bactérie Bordetella pertussis comme elle se présente couramment de nos jours. Cette page a pour but d’aider à informer les médecins sur la coqueluche de façon qu’ils soient en mesure d’apporter un diagnostic et un soutien à leurs patients.

Je vais d’abord me présenter, dans la mesure où vous ne souhaitez pas forcément explorer l’intégralité du site. Je suis un médecin de famille à Nottingham, en Angleterre. J’ai conduit une étude spécifique sur la coqueluche au sein de la population dont je m’occupe (11000 patients) au cours des 25 dernières années. J’ai soigneusement étudié chaque cas de coqueluche déclaré durant cette période (plus de 700), et j’ai ainsi accumulé une solide connaissance de la maladie dans ses manifestations individuelles. J’ai publié de nombreux articles sur ce sujet. (en particulier : Natural course of 500 consecutive cases of whooping cough: a general practice population study. Jenkinson D. Br Med J 1995;310,299-302.’)

La problème avec la coqueluche, c’est l’extrême difficulté du diagnostic. Il est quasiment certain que la plupart des cas ne sont pas diagnostiqués. Et si certains patients aboutissent au diagnostic par eux-même avec l’aide d’un site comme celui-ci, le diagnostic est ensuite souvent rejeté par leur médecin. Les raisons de cette difficulté sont simples. Il y a quatre difficultés ou idées fausses :

1. Peu de médecins connaissent bien le caractère unique du bruit d’une quinte de toux de coqueluche parce qu’ils n’ont jamais entendu une telle toux ni eu l’occasion de l’entendre.
2. Les médecins pensent que la coqueluche est une affection sévère et grave avec des quintes de toux fréquentes, et qu’ils ne pourraient pas ne pas la diagnostiquer si leur patient en souffrait. En réalité, le plus souvent, un patient atteint de coqueluche se sent parfaitement bien et semble complètement normal, et il peut s’écouler plusieurs heures entre les crises. En conséquence, vous avez peu de chances d’entendre tousser un patient souffrant de la coqueluche pendant le temps que dure la consultation. Et nous sommes tous habitués à ce que les patients exagèrent la sévérité de leurs symptômes, si bien que la description d’une crise de toux par un patient souffrant de la coqueluche peut nous apparaître comme une description un peu romancée d’une toux ordinaire
3. Les médecins pensent qu’il s’agit d’une maladie peu fréquente ; c’est faux. La coqueluche est bien plus répandue qu’on ne le croit. Parce qu’elle est mal diagnostiquée, peu de cas sont notifiés officiellement, ce qui renforce l’idée de la rareté. Des études par différentes sources confirment qu’elle est peut-être 50 fois plus répandue que ce qui est généralement admis.
4. Les médecins pensent qu’elle a été éliminée par la vaccination ; c’est faux. L’efficacité de la vaccination s’estompe après quelques années. Les adolescents et les adultes redeviennent sensibles. Les adultes peuvent alors l’attraper et la passer à leurs enfants (c’est un souci récent).

Comment la diagnostiquer ?

Premièrement, il vous faut un niveau élevé de suspicion.

Deuxièmement, vous devez savoir que quand elle se produit, elle a tendance à le faire par petites épidémies dans un groupe d’écoliers ou de paroissiens, par exemple. Vous devriez donc rencontrer plusieurs cas en peu de temps. Ceci consitue un indice solide en faveur de la coqueluche.

Troisièmement, les épidémies ont tendance à survenir tous les quatre à six ans. Les intervalles sont variables et reflètent probablement la dynamique de vaccination sous-jacente.

Quatrièmement, il y a l’historique des symptômes, qui est sans aucun doute la pièce la plus importante du diagnostic. Les patients, ou les parents d’enfant souffrant de la coqueluche, donnent rarement spontanément les bons éléments historiques permettant le diagnostic. C’est pour cela qu’il faut avant tout un niveau élevé de suspicion. Cependant, comme la maladie se produit par petites épidémies, vous trouverez un patient qui vous décrira une succession de symptômes correspondant à un cas classique que vous pourrez reconnaître. A partir de ce premier diagnostic, vous pouvez considérer qu’il y en a d’autres à trouver, et vous pouvez commencer à poser les bonnes questions. Je n’ai pas besoin de vous dire comment obtenir de votre patient les bonnes informations pour ce type de maladie, mais les symptômes qui caractérisent la coqueluche sont les suivants.

Généralement, cela commence de deux façons. Le cas le plus fréquent est une gorge très irritée, une légère indisposition et parfois une petite fièvre, qui se transforme après trois ou quatre jours en une toux sèche banale, puis qui conduit à des quintes de toux dix jours après le tout début des symptômes. Au cours de la troisième semaine et pour les quatre à vingt-quatre (approximativement) semaines suivantes, la toux survient presque exclusivement sous forme de crises. Ainsi, au-delà de deux semaines après le début de la maladie, le diagnostic se base sur l’existence de quintes de toux qui se poursuivent pendant au moins deux semaines. Une crise de toux typique survient de façon inattendue (mais peut être déclenchée par un changement de température, ou des éléments particuliers comme une nourriture spécifique). Elle est constituée d’une succession de secousses expiratoires de type toux sèche, qui se suivent sans inspiration si bien que les poumons sont vidés tandis que le visage du patient est sévèrement congestionné. Il peut s’ensuivre une brève sensation de suffocation, accompagnée parfois de cyanose. Puis parfois certains patients (environ 50%)reprennent leur respiration soudainement et bruyamment, produisant une sorte de sifflement rauque (le ‘chant du coq’). Les quintes peuvent se succéder à plusieurs reprises, laissant le patient épuisé. Puis s’ensuit une longue période sans toux avant la prochaine crise. Les enfants ont tendance à subir environ 10 crises par jour au plus fort des symptômes, tandis que les adultes n’en ont généralement que deux ou trois. Ces crises sont souvent aussi angoissantes pour les spectateurs que pour le patient (c’est un autre élément important du diagnostic). Les quintes sont couramment accompagnées de l’expectoration de mucus visqueux et d’une abondante salivation réflexe. La plupart des patients ressentent des hauts-le-coeur à la fin d’une quinte. Environ 50% des patients sont sujets à des vomissements à la fin des quintes.

La coqueluche peut aussi commencer par des symptômes de rhinite et une toux moins sèche, avant la survenue des quintes caractéristiques. C’est en fait la description habituelle des manuels, mais qui dans mon expérience, ceci ne correspond qu’à environ un tiers des cas. (Ma théorie est que la bactérie Bordetella pertussis seule cause simplement une irritation de la gorge et un début de toux sèche, mais que souvent elle envahit des voies respiratoires sensibilisées au préalable par une inflammation due à un virus, de l’asthme ou autre chose, et que les premiers symptômes sont fréquemment une combinaison de pertussis et de la cause inflammatoire sous-jacente). C’est pourquoi l’examen clinique, qui est décrit plus loin, peut parfois fausser le diagnostic.

Il n’y a très souvent pas de signes cliniques anormaux. Il peut y avoir quelques bruits au niveau de la poitrine. Parfois quelques sifflements (surtout si le patient est asthmatique, encore que les asthmatiques sifflent souvent moins quand ils ont la coqueluche), parfois quelques crépitements. Ni la présence de ces bruits ni leur absence ne peut réellement aider dans le diagnostic de la coqueluche, mais ils suggèrent évidemment d’autres diagnostics qui seront évidemment difficiles à confirmer s’il s’agit en fait de la coqueluche (ce qui nous ramène à l’importance de l’anamnèse pour recueillir le bon historique). Il y a parfois une infection bactérienne secondaire qui peut donner quelques signes spécifiques. Il peut y avoir des infections respiratoires concomitantes qui perturbent le tableau de la coqueluche (l’historique offre une chance de clarifier cette situation).

Si vous diagnostiquez tous les cas de coqueluche qui se présentent, la durée moyenne de la maladie est de six semaines. Si vous ne repérez que les cas les plus sevères, la durée sera probablement plus proche de trois mois. Avec toutes les gradations intermédiaires.

Le dépistage de la coqueluche est très difficile. Un échantillon nasal positif est admirable quand ça arrive, mais dans la plupart des cas la bactérie disparaît avant qu’on puisse soupçonner la coqueluche. Les tests sérologiques sont réalisés différemments suivant les pays, et certains tests donnent trop de faux positifs et faux négatifs. Dans certains pays (par exemple au Royaume-Uni depuis 2002), les laboratoires du NHS peuvent doser les IgG à la toxine de Bordetella pertussis sur un seul échantillon au moins trois semaines après le déut de la maladie et fournir un résultat valable pour le diagnostic. Il suffit de leur envoyer un échantillon de sérum en demandant ‘anticorps pertussis’.

Généralement, tout est dans l’historique des symptômes et dans le diagnostic clinique. Si vous arrivez à obtenir un prélèvement nasal au moment des premiers symptômes, il se peut que vous ayez la main heureuse, et une fois qu’un cas est confirmé, vous serez bien plus confiant quand à votre diagnostic clinique. Des prélèvements nasaux ou sanguins peuvent être testés conformément aux recommandations de votre laboratoire. Un test négatif ne peut toutefois pas exclure la coqueluche. L’élément clé, c’est le son de la quinte de toux, dont vous pouvez trouver des enregistrements sur ce site.

Qu’en est-il des traitements ?

En fait, rien n’est vraiment efficace. Les nourrissons doivent assez souvent être hospitalisés pour surveillance, et dans les cas sévères on prescrira des antibiotiques, des anti-inflammatoires et de l’oxygène. Pour les autres, on prescrit le plus souvent de l’érythromycine ou de l’azythromycine pour tuer Bordetella pertussis et arrêter le risque contagieux. Administrés durant la phase d’incubation, ces mêmes antibiotiques peuvent enrayer la maladie.

Le suivi consiste à surveiller l’apparition de complications comme la pneumonie, et à soutenir les parents dans cette période qui est éprouvante pour toute la famille.

Merci pour votre attention