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Hacer un diagnóstico clínico de tos ferina

Consejos para profesionales de la salud.

Hay dos maneras. Escuchar un paroxismo que va bien y tomar el historial correcto. Hoy en día, pocas personas saben cómo suena la tos ferina. Una vez que lo haya escuchado comprenderá lo fácil que es reconocerlo. Es una melodía que recuerda, al igual que reconoce el Himno Nacional. Si no sabes cómo suena o quieres volver a escucharlo, todo está en el página de síntomas. Solo alrededor del 50% tiene ferina. Para hacer un diagnóstico clínico de tos ferina, la ferina es irrelevante.

Sin embargo, casi nunca lo escuchas en los pacientes que diagnosticas con él porque nunca (casi nunca) tosen cuando estás allí. Este es el punto de diagnóstico clave. Son las horas sin tos, interrumpidas por paroxismos ocasionales que sacuden el cuerpo y hacen que el paciente se sienta y parezca que se está asfixiando, lo que es prácticamente patognomónico de la tos ferina.

Los pulmones son claros en la tos ferina sin complicaciones.

El diagnóstico se realiza de forma retrospectiva, y cuanto más retro, mejor. Si sospecha tos ferina, simplemente vea al paciente nuevamente en 3 semanas (las circunstancias clínicas lo permiten, por supuesto). ¡Serán esencialmente iguales entonces y durante otras 3 semanas también, con toda probabilidad!

En la práctica, el diagnóstico se realiza tomando el historial correcto. Pero, como de costumbre, ¡no puede tomar el historial correcto a menos que sospeche el diagnóstico en primer lugar! Más adelante describiré las pistas que se dan sobre lo que es probable que los pacientes ofrezcan espontáneamente. Permítanme intentar describir un paroxismo con palabras. Puede ayudarlo a encontrar las preguntas correctas para hacer.

La tos generalmente te toma por sorpresa. 

El paciente tiene una sensación de cosquilleo en la tráquea y comienza a toser una sucesión de espiraciones tan intensas que no puede dejar de tomar aire. Así que sigue tosiendo hasta que no queda aire para expulsar. En ese momento, su pecho se siente como si lo estuvieran aplastando, la cara está congestionada, salivando, los ojos llorosos y luego comienzan las náuseas, por lo que hay arcadas o vómitos. El paciente está desesperado por tomar aire, pero algo lo detiene. Han perdido la habilidad. Sienten pánico. Las personas que los rodean miran fijamente, sin saber qué hacer. Entonces, de repente, los músculos se relajan y toman una gran bocanada de aire, hay un sonido estriduloso y los que están alrededor se relajan. Pero el paciente no porque todo el ciclo se repite un par de veces. Luego se relajan porque saben que todo ha terminado durante unas cuantas horas y pueden seguir con su vida.

Cuando esté en condiciones de hacer un diagnóstico clínico, el paciente se sentirá bien, aparte de la tos. Esto ayuda a distinguirlo de otras infecciones respiratorias.

La mayoría de los pacientes con esta enfermedad tendrán más de 10 años, por lo que pueden contar sus antecedentes. Los padres y otros testigos generalmente pueden dar una mejor descripción de los paroxismos. Es probable que los propios pacientes lo subestimen porque, cuando lo ven, se dan cuenta de que en realidad no van a morir en uno de estos paroxismos, aunque inicialmente lo pensaron.

Es muy poco probable que lo vea en un bebé antes de que se complete la inmunización, pero sucede y, si se pierde, las consecuencias pueden ser graves. El objetivo del programa de inmunización es proteger a los bebés pequeños limitando su exposición. Si están expuestos, pueden protegerse con eritromicina. Pero si los bebés pequeños la contraen, la enfermedad puede ser muy diferente. La tos agota rápidamente al bebé, por lo que la tos disminuye y la apnea aumenta, a veces con fenómenos cerebrotóxicos además, por lo que la debilidad, la anoxia y los ataques pueden estar a la orden del día. Es importante tener en cuenta esto porque el escenario de horror es un trabajador de la salud con tos ferina en una unidad de maternidad o neonatal. Sucede, y al ser más común en adultos, volverá a suceder.

Entonces, ¿qué te hace sospechar la tos ferina de la cuenta inicial del paciente?

En una reciente estudio anterior en los Países Bajos, el 57% de los pacientes con tos ferina habían sugerido el diagnóstico ellos mismos. Es probable que se disculpen por molestarlo porque, aunque han tenido una tos fuerte durante mucho tiempo, no se sienten enfermos.
Es probable que hayan sido enviados por un compañero o padre porque están más preocupados que el paciente. Los compañeros de trabajo también pueden quejarse de que deberían ver a un médico.
Alguien puede haber dicho que cree que podría tener tos ferina. Estos pacientes generalmente se ríen de su médico.
Por lo general, son asistentes poco frecuentes, porque afecta a las personas sanas promedio.
Habrá estado sucediendo durante quizás 4 a 6 semanas sin mejorar.
Hablan de que la tos los atrapa repentinamente inesperadamente y tiene un ataque de tos sin razón alguna.
Es probable que expliquen la gravedad por el hecho de que vomitan o vomitan al final.
Expresan temor de que la tos pueda causarles algún daño (la gravedad solo implica).
Ellos “nunca habían tenido una tos como esta antes”. Esto es muy relevante en un asistente poco frecuente.
"Tengo asma, pero esta tos es bastante diferente y mi asma está bien en este momento". (Los asmáticos son más susceptibles a la tos ferina, pero cuando la contraen, su asma parece menos problemática durante los meses posteriores. Lo primero se basa en pruebas, lo segundo es mi observación anecdótica).

¿Qué preguntas se pueden hacer que ayuden a diagnosticarlo?

¿Es una tos asfixiante?
¿Pasas horas sin toser? ("Sí" refuerza la posibilidad)
¿La tos te hace sentir mal? (Una respuesta muy positiva es habitual en la tos ferina).
¿Alguna vez ha tenido una tos como esta? ("No" refuerza la posibilidad)
¿Conoce a alguien más con una tos similar? Esto solo tiene sentido para alguien con tos ferina. A menudo, la respuesta es “sí” porque generalmente se contagia de alguien con quien está en contacto cercano y dice que fulano de tal tuvo (tiempo pasado) la misma tos.
¿Alguien ha sugerido que podría ser tos ferina? ("Sí" es sorprendentemente frecuente).
¿Asusta a la gente que te ve toser? (En la tos ferina, la respuesta habitual es sí. El paciente normalmente se apresurará a ir a algún lugar sin ser observado para evitar los comentarios no deseados de otras personas. Probablemente por eso los adultos (a diferencia de los niños) rara vez parecen transmitirlo fuera de la familia.

Definición de trabajo

He usado el mismo durante años 30 y no tengo ninguna razón para cambiarlo. Una tos casi exclusivamente paroxística durante un mínimo de 3 semanas. ¡Aquí están las advertencias!
"Paroxismo" significa el tipo de paroxismo que se produce con la tos ferina. Aunque esta definición es circular, es significativa, porque hasta que no haya escuchado la tos ferina, puede llamar paroxísticos a otros episodios graves de tos. Pero no estamos hablando de semántica aquí, estamos hablando de reconocer la tos ferina.
"Casi exclusivo" es importante porque el patrón nunca es puro. La tos ferina comienza como tos seca y dolor de garganta por lo general, y se vuelve paroxística en un par de semanas comúnmente. En esta fase es habitual la tos cosquilleante sin paroxismos. Entonces, cuando la tos ha sido paroxística durante 3 semanas, probablemente todo haya estado funcionando durante 5. Además, la tos ferina con frecuencia parece detectarse mientras sufre una infección respiratoria viral, por lo que esto puede complicar la historia inicial de la tos. La infección secundaria también es bastante común y puede producir una tos adicional que no es paroxística. Pero el patrón de paroxismo subyacente permanece.

Pedazos y piezas

El número de paroxismos depende de la duración y la gravedad. Los casos más graves dirán que reciben 20 al día en su peor momento. Puede seguir siendo tan frecuente durante al menos 2 semanas y luego comenzar a ser menos frecuente hasta que entre 8 y 12 semanas haya solo 1 o 2 por día. Ocasionalmente, el número de paroxismos puede ser 50 por día.
Algunos casos leves tienen quizás paroxismos 3 al día. Muchos de estos casos probablemente nunca busquen consejo médico.
Son tan frecuentes de día como de noche.
La gravedad de cada paroxismo parece seguir siendo la misma.
No hay evidencia de que exista un estado de transportista.
Los casos subclínicos son posiblemente bastante comunes, pero no hay evidencia de que sean transmisores significativos.
En mi experiencia (744 casos en 40 años) hay muy pocos casos en los que el diagnóstico sea equívoco. (Pero solo en retrospectiva. En el momento en que estás tratando de decidir si lo es o no lo es, cuando se presentan por primera vez, ¡la mayoría son equívocas!). Para estar seguro del diagnóstico, se requiere mucho seguimiento. Luego está el análisis de sangre para confirmarlo.

Otras causas de tos paroxística

El mismo tipo de paroxismos ocurre en muchas enfermedades respiratorias. Ciertamente, hice un diagnóstico clínico de tos ferina cuando resultó ser Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii y cáncer de pulmón. Muchos no tienen una causa identificable y pueden continuar durante años. A veces, el reflujo esofágico puede hacerlo y ciertamente el asma sí. Por lo tanto, puede presumir infecciones virales respiratorias. Los paroxismos no son especiales. La tos exclusivamente paroxística con parálisis temporal de la inspiración generalmente es.

Reseña

Esta página ha sido revisada y actualizada por Dr. Douglas Jenkinson 22 2020 mayo