El estudio de Keyworth sobre la tos ferina

De 1974 a la actualidad

Mi estudio que comenzó en 1974 y aún continúa.

La historia completa ahora está disponible como libro 'Brote en el pueblo. Estudio de por vida de un médico de familia sobre la tos ferina'. publicado por Springer Nature el 3 de septiembre de 2020.

 

Gran parte de la información de este sitio web se basa en el estudio de la tos ferina que he realizado como médico de cabecera durante más de 40 años en Keyworth. Gran parte del material se ha publicado en revistas médicas. Algunas no están publicadas y otras son mi opinión basada en la experiencia. Creo que este es un estudio único y que tengo una contribución que hacer para comprender esta enfermedad desagradable y, a veces, letal.

Deseo poner mis datos a disposición del público para que puedan juzgar su valor por sí mismos. Esta página describe los principales hallazgos. 

Keyworth es un pueblo a unas 5 millas al sur de Nottingham en East Midlands de Inglaterra. Tiene una población de 8,000 habitantes. Hay varios pueblos cercanos más pequeños y todos juntos forman una comunidad de aproximadamente 11,000, que están bajo el cuidado de 8 médicos de familia que trabajan en un solo centro médico (hace 30 años había 11,800 pacientes y 4 médicos).

He trabajado en Keyworth Health Center desde 1974, cuando comencé como el socio más joven después de regresar de 3 años en África central, donde se desarrollaron mis intereses de investigación. Desde 1977 he realizado un estudio especial sobre la tos ferina en esta pequeña población (744 casos). He desarrollado la capacidad de reconocer casos que la mayoría de los otros médicos perderían, simplemente por mi intenso interés en esta enfermedad y por estar atento a ella todo el tiempo. Debido a la forma en que se organiza la atención médica en Inglaterra, con registros médicos únicos y pacientes que se registran en un solo centro médico, puedo estar seguro de que lo que observo sobre la tos ferina en Keyworth es lo más completo posible, preciso y sobre todo, coherente. 

Me retiré de la asociación en 2011, pero pude hacer un seguimiento confiable de la incidencia hasta finales de 2013. Desde entonces no ha sido posible continuar el estudio con el rigor anterior y, por lo tanto, el estudio terminó oficialmente en ese momento, pero los médicos en la práctica continúe diagnosticando de manera competente y los números registrados continúan determinando el patrón actual de la enfermedad como antes. 

Se ha vuelto aún más importante continuar de la misma manera porque el diagnóstico serológico se ha convertido en obligatorio ya que Public Health England (anteriormente la Agencia de Protección de la Salud) ahora utiliza casos confirmados por laboratorio para su línea de base estadística. A medida que la edad de las víctimas ha aumentado a una edad adulta, aumenta la facilidad de hacerse un análisis de sangre. Los análisis de sangre solo han estado disponibles desde 2002 en el Reino Unido y solo se han utilizado ampliamente desde 2006. La creciente familiaridad con la necesidad de la prueba y el aumento de la conciencia y el autodiagnóstico por parte de las víctimas ahora adultas a través de Internet (y anteriormente este sitio en particular), ha llevado a un gran aumento en la proporción de casos sospechosos que se están confirmando, y número de pruebas que se realizan. Anteriormente no se habrían probado en absoluto, o con un hisopo pernasal, que es difícil de organizar e incómodo, además de ser generalmente negativo porque era demasiado tarde en la enfermedad. Así que casi nunca serían notificados. 

Debido a que somos solo una práctica médica promedio, lo que he observado en Keyworth también es probablemente representativo de lo que sucede en el resto del Reino Unido. También puede ser bastante similar a lo que sucede en otros países desarrollados con prácticas de inmunización similares (por ejemplo: EE. UU., Canadá, Australia, Nueva Zelanda y los países de la Unión Europea).

¿Qué he concluido?
La tos ferina ha sido en gran medida ignorada y olvidada durante medio siglo o más, porque la inmunización ha tenido tanto éxito en reducir el número de casos de la enfermedad. Sin embargo, no desapareció por completo, y la gente ahora se está dando cuenta de que todavía se trata y está causando muchos problemas. Algunas personas piensan que está regresando. Es dudoso si esto es cierto si los datos de Keyworth son correctos. Parecen indicar que la cantidad de problemas que la tos ferina ha estado causando ha sido muy similar durante los años de 30, aunque hay algunos cambios bastante interesantes en las edades de las personas a las que ataca.

¿Por qué es esto relevante? 
Actualmente se está discutiendo en los medios sobre la reaparición de la tos ferina, particularmente en adultos. Creo que mucho de esto es aparente más que real. Investigaciones recientes han demostrado que muchos adultos con tos persistente tienen tos ferina. Esta no es información nueva si el estudio de Keyworth es representativo. Buscarlo es lo nuevo. Los datos de Keyworth muestran que la incidencia en adultos se ha mantenido constante desde 1986, y son los otros los que han disminuido. 

Desde que llegó la inmunización en la década de 1950, los médicos han visto cada vez menos tos ferina y es posible que los médicos modernos nunca hayan visto un caso, y mucho menos escuchado la tos. Creo que gran parte de la caída en las notificaciones ha sido simplemente un reflejo de las peores habilidades de diagnóstico de los médicos modernos con respecto a la tos ferina. Ahora que algunas personas lo buscan con pruebas más sofisticadas, como PCR, anticuerpos en sangre y, recientemente, pruebas de anticuerpos en fluidos orales, lo están encontrando, pero las notificaciones siguen siendo bajas, ya que el médico promedio todavía es reacio a diagnosticarlo. Sin embargo, este cambio y una aparente resurgence en los EE. UU., Australia y el Reino Unido en 2011-12 o por ahí ha aumentado los números notificados en estos países, y los números solo han disminuido un poco desde entonces. En mi opinión, la mayor parte de esto se debe a un mayor reconocimiento, pero en parte puede deberse a que la vacuna acelular se desempeña mal en comparación con la vacuna anterior que entró en uso alrededor del milenio.

Hay un nuevo factor operando ahora que probablemente infle aún más las estadísticas de tos ferina en los países desarrollados. Esa es la práctica de utilizar la PCR para el diagnóstico primario. Esta prueba es positiva en las primeras etapas de la infección, independientemente de si se convierte en tos ferina clínica. La prueba temprana y sensata de los contactos de los casos índice para manejar mejor la infección (con antibióticos profilácticos, por ejemplo), identificará infecciones que nunca antes se hubieran sospechado. 

En la actualidad, existen pruebas de PCR en el punto de atención de bajo costo disponibles para B. pertussis.

Si los números registrados deben interpretarse con precisión, es necesario registrar la tos ferina clínica por separado de la infección por B. pertussis.

Los datos brutos (anónimos) de este estudio de Keyworth junto con tablas y gráficos pueden estar disponibles a pedido por correo electrónico para que los trabajadores de la salud, epidemiólogos y otros interesados ​​puedan estudiar los detalles.

Gráfico de notificaciones de tos ferina en Inglaterra y Gales 1977 a 2018
Gráfico de notificaciones de tos ferina por población 100,000. Inglaterra y Gales (marrón) y Keyworth (azul) 1977 a 2018
notificaciones de tos ferina Inglaterra y Gales 1940 a 2018
Notificaciones de tos ferina para Inglaterra y Gales 1940 a 2018

La inmunización se introdujo en el Reino Unido entre 1952 y 1957. 

Entre 1974 y 1994, la tasa de aceptación de la inmunización en Inglaterra y Gales cayó al 31% y luego aumentó lentamente. Este fue el resultado de un 'susto' sobre el daño cerebral mediado por la vacuna que resultó ser falso.

histograma de la proporción de notificaciones por población 100,000 keyworth versus inglaterra y gales
Histograma de la proporción de notificaciones de tos ferina por población de 100,000 keyworth versus Inglaterra y Gales 1977 a 2018

Este histograma es la evidencia más fuerte de que los médicos dejaron de diagnosticar la tos ferina a mediados de los noventa y comenzaron nuevamente a mediados de los noventa.

Fue esta falla en el diagnóstico lo que reconocí a fines de los noventa lo que llevó al lanzamiento de este sitio web en 2000 para ayudar a las personas a diagnosticarse a sí mismas.

La correspondencia que recibí posteriormente confirmó lo que sospechaba, que era un problema no solo en el Reino Unido, sino también en los EE. UU., Canadá y Australia, y probablemente en muchos otros.

Durante muchos años, este fue el único sitio web con archivos de sonido que permitió a los pacientes reconocer su propia condición, y creo que este sitio hizo una contribución significativa al re-reconocimiento de la enfermedad.

Hoy en día hay muchos sitios web excelentes que informan a las personas sobre esta enfermedad.

Numéricamente, la mayoría de los visitantes eran y siguen siendo de los Estados Unidos.

Mi trabajo publicado sobre la tos ferina incluye los siguientes documentos más relevantes resumidos brevemente

Brote de tos ferina en la práctica general. Jenkinson D. British Medical Journal 1978; 277: 896.

En 1977-8, los casos de tos ferina 191 ocurrieron en la práctica de Keyworth (pacientes de 11,800 entonces). Esto fue en un momento en que la tasa nacional de inmunización había caído dramáticamente como resultado de los temores sobre la seguridad de la vacuna. Hubo escepticismo general sobre la efectividad de la vacuna. Los casos de 126 estaban en los menores de cinco años. Debido a que se conocían los números afectados y no afectados, fue posible calcular la protección de la vacuna. Esto era 84% si se excluían aquellos demasiado jóvenes para ser vacunados. Esta fue la primera información de este tipo en varias décadas y pronto se confirmó en otros estudios. Fue una buena noticia y ayudó con la decisión de seguir recomendando la vacuna como parte del programa nacional.


Tos ferina: ¿qué proporción de casos se notifica en una epidemia? Jenkinson D. British Medical Journal 1983; 287: 185-6.

Septiembre 1982 tuvo la mayor cantidad de notificaciones en la epidemia 1982-3 en Inglaterra y Gales en el momento en que la tos ferina había regresado debido a una baja tasa de inmunización. Una encuesta postal preguntó a todos los médicos de familia en Nottingham cuántos casos de tos ferina habían visto en septiembre. El número (620) se comparó con el número notificado (116). Esto es 18.7%. La tasa de respuesta fue 83.6%. La conclusión fue que incluso en un momento de alta conciencia de la enfermedad, el número real probable de casos diagnosticados podría ser al menos 5 veces el número notificado. Se podría suponer que en momentos de baja conciencia, la proporción sería aún mayor (tiempos actuales, por ejemplo).

Una búsqueda de infección subclínica durante un pequeño brote de tos ferina: implicaciones para el diagnóstico clínico. Jenkinson D, Pepper JD. Revista del Real Colegio de Médicos Generales 1986; 36: 547-8. 


Al comienzo del brote de 1985 en Keyworth, tomamos hisopos pernasales de todos los casos sospechosos de tos ferina y cualquiera de sus contactos con cualquier tos. 102 fueron tomados en todos. De todos estos, 39 fueron diagnosticados clínicamente como tos ferina y 17 tiene hisopos positivos. Ningún hisopo fue positivo en aquellos sin tos ferina clínica. Llegamos a la conclusión de que no había evidencia de infección subclínica sustancial. También preguntamos acerca de los síntomas catarrales en aquellos con tos ferina. Solo un tercio tenía síntomas catarrales.

Duración de la efectividad de la vacuna contra la tos ferina: evidencia de un estudio comunitario de diez años. Jenkinson D. British Medical Journal 1988; 296: 612-4.

Pude analizar los casos que había visto durante años 10 de una manera que permitía calcular la efectividad de la vacuna contra la tos ferina a diferentes edades. Los resultados, basados ​​en casos de 326 en niños de 1 a 7, dieron los siguientes resultados. 1 años 100%, 2 años 96%, 3 años 89%, 5 años 52%, 6 años 54% y 7 años 46% protección.
Comentario
Se hicieron muchos supuestos para el cálculo. Por ejemplo, se suponía que la población que entraba y salía había sufrido tos ferina de la misma manera que la población en la que se había contado. También supuso que el número de casos perdidos era bajo e igual en sujetos inmunizados y no inmunizados.
Este artículo fue el tema de un artículo de Connor Farrington en el que calculó el tamaño de los posibles errores. Sus argumentos no invalidaron el resultado de mi estudio. Mostró las posibles fallas inherentes a la efectividad de la vacuna a partir de un modelo tan simple. En 2002, se recomendó una cuarta dosis de la vacuna contra la tos ferina en el Reino Unido en el refuerzo preescolar para aumentar la inmunidad. Esto trajo al Reino Unido más en línea con otros países.

Curso natural de 500 casos consecutivos de tos ferina: un estudio de población de práctica general. Jenkinson D. British Medical Journal 1995; 310,299-302.

El número promedio de paroxismos fue 13.5 por 24 horas. 11 en inmunizado, 15 en no inmunizado.
La duración promedio fue de 52 días. 49 en inmunizado, 55 en no inmunizado. El rango fue de 2 a 164.
Cuantos más paroxismos, más duraba la enfermedad.
Cuanto más joven era el paciente, más duraba.
57% vomitó. (49% en inmunizado, 65% en no inmunizado).
49% gritado (39% en inmunizado, 56% en no inmunizado).
11% tuvo una interrupción significativa de la respiración (suficiente para ponerse azul) 8% en inmunizados, 15% en no inmunizados.
Las mujeres fueron afectadas un poco más a menudo en la infancia, pero el doble de veces en la edad adulta.
Las mujeres tenían una enfermedad más grave.
Los hisopos fueron positivos en 25% de inmunizados, 52% de no inmunizados.
Los pacientes de 5 desarrollaron neumonía.

Opinión escrita el 20 de noviembre de 2020