Una infección muy frustrante

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Tratar de diagnosticar la tos ferina puede ser una pesadilla

Soy un médico de cabecera retirado con interés en la tos ferina y tengo un sitio web que ha estado ayudando a las personas a ser diagnosticadas durante 20 años.

Sigo recibiendo correos electrónicos que dicen lo mismo. "Estoy seguro de que tengo tos ferina, pero mi médico de cabecera dice que no puedo y que no me hará una prueba".

Tengo una gran simpatía con los médicos de cabecera, siendo uno yo mismo. Se espera que tengamos una respuesta para cada pregunta y conocimiento enciclopédico. Tenemos solo 10 minutos para lidiar con problemas complejos que todavía están dando vueltas en nuestra cabeza cuando el siguiente paciente alegre entra y mira una imagen de salud.

Recibí otro de esos correos electrónicos esta semana. Era de Suzanne (no es su nombre real). Tiene poco más de treinta años y tiene una hija de 11 años y vive en el Reino Unido. Suzanne había estado en contacto cercano con una sobrina hace varias semanas que no había sido vacunada contra la tos ferina y que estaba sufriendo una tos de un mes que tenía todas las características de la tos ferina (ataques violentos de tos, arcadas e incapacidad para respirar varias veces al día y normal entre ataques). Su médico de cabecera había pensado que era una infección viral, pero tomó un hisopo para el laboratorio. 

No espero que los médicos de cabecera estén al tanto de todos los detalles de las pruebas para la tos ferina. Se hace con poca frecuencia y los métodos cambian constantemente, pero la tos ferina es una enfermedad de declaración obligatoria y podría pensar que podrían hacer que un miembro del personal llame al laboratorio o al Equipo de Protección de la Salud local para averiguarlo. Si hubieran hecho eso, les habrían enviado un kit para la prueba de anticuerpos en el fluido oral. O es posible que se les haya pedido que envíen un frotis de garganta en un tubo seco, si fue dentro de las 3 semanas posteriores al inicio de los síntomas de la prueba de PCR. En este caso particular, parece que se perdió la oportunidad de confirmación, pero aún ahora hay mucho tiempo para la prueba de fluidos orales.

Suzanne dice: “Tuve un contacto cercano con mi sobrina y experimenté todo un caso de tos ferina en los libros de texto. Sentí que esta tos no se parecía a ninguna otra cosa que hubiera experimentado antes. Sin embargo ... entre ataques de tos aterradora, en realidad, aparte de sentirme exhausto, me sentiría bien ... aunque tosía durante el día de vez en cuando de una manera muy intensa, la tos hasta que te enfermas y no puedes respirar, generalmente ocurre en el tarde noche. También yo, vergonzosamente, tenía incontinencia con esta tos. Fue una tos como ninguna otra que haya tenido con la gripe, etc. Fui al médico, que escuchó mi pecho y sintió que no había nada en mi pecho y que estaba demasiado bien para tener tos ferina. Ella dijo: 'Si tuvieras tos ferina, no se detendría durante el día, esperaría verte experimentandola ahora mismo, realmente frente a mí, es una tos persistente' ”.

Citando nuevamente del correo electrónico, "Le mostré un breve clip de YouTube de un adulto con tos ferina cuya respiración y gritos se parecían mucho a los míos, que también vomitaba al final y eructaba y eructaba otras cosas que estaba haciendo al final". de cada espasmo. Apenas me miró y estaba muy irritada conmigo, aunque yo fui cortés y probablemente demasiado tranquilo al describirle en detalle lo horrenda, diferente, aterradora y espantosa que era esta tos durante un espasmo, pero que yo tenía episodios intermedios cuando me sentía mal. bien. Mi principal preocupación era identificar lo que tenía, especialmente porque mi cuñada tenía un bebé de unos días y no quería que mi propia hija lo contagiara. Dijo que las vacunas de mi hija la cubrirían ".

Nada de lo que dijo el médico de Suzanne era cierto, pero se organizó un análisis de sangre para buscar un recuento elevado de glóbulos blancos. Cuando volvió a la normalidad, le dijeron que eso significaba que no era tos ferina. Una vez más, todo es bastante falso, pero sin duda se basa en las creencias del médico sobre la naturaleza de la tos ferina, que probablemente fue lo que se enseñó o leyó en la escuela de medicina o se experimentó a través de bebés enfermos, que son los que la contraen realmente y pueden morir. .

Quiero decir nuevamente que este GP dijo lo mismo que la gran mayoría de los GP dirían en las mismas circunstancias, pero estaba completamente equivocado. Los médicos simplemente no tienen la capacidad de mantenerse al día con el manejo de enfermedades relativamente raras que no dañan gravemente a sus pacientes. No tengo dudas de que a menudo he dicho cosas igualmente equivocadas. La realidad de la vida es que a menudo es mejor parecer controlado que admitir ignorancia cuando se trata de ser un médico efectivo.

Tres cuartas partes de los casos de tos ferina se encuentran en adolescentes y adultos. Provoca episodios de tos violenta asfixiante con arcadas, en promedio unas 10 veces al día, a menudo peor por la noche. Entre ataques todo es bastante normal. No se asocia con malestar o fiebre, pero muchos tienen un cansancio general. Dura de 3 semanas a 3 meses ('La tos de los 100 días'), pero el promedio es de 6 a 7 semanas.

Las cifras anteriores se refieren a casos clínicamente reconocibles. Muchos casos son leves y no se reconocen. Tales casos son numéricamente probablemente mayores. Aunque están albergando la bacteria, no se sabe qué tan riesgoso para otros son estos casos subclínicos. 

La investigación ha demostrado que posiblemente el 7% de todas las toses prolongadas agudas están asociadas con Bordetella pertussis, la bacteria que causa la tos ferina. Algunas encuestas han encontrado una proporción aún mayor.

A diferencia de la mayoría de los microorganismos que causan tos, la tos ferina no causa inflamación, por lo que no aumentan los glóbulos blancos. Es diferente en los bebés, en quienes la toxina pertussis puede causar un aumento masivo de glóbulos blancos, que obstruyen sus pulmones y privan a sus cerebros de oxígeno.

Ahora que la inmunización eficaz contra la tos ferina ha reducido los casos en los niños, nos damos cuenta de que todavía ocurre en adolescentes y adultos, y probablemente siempre lo hizo. Hay varios escritos más antiguos para apoyar esto. Las técnicas modernas de investigación nos han dicho que la protección obtenida de la infección natural solo dura unos 15 años. Las vacunas actuales solo pueden proteger durante 5 a 10 años. Pero lo que ahora sabemos es que la infección puede ocurrir sin síntomas y aumentar nuestra inmunidad. Puede ser ese fenómeno el que nos impide a la mayoría de nosotros tenerlo.

He descrito la primera frustración, causada por tu médico de cabecera que te niega la tos ferina, pero quizás peor es la frustración de padecerla ……… .. porque no hay tratamiento. Es un problema bastante circular. Si no hay tratamiento y todos mejoran, no importa si su médico de cabecera lo diagnostica, se podría argumentar. Hay mucho de verdad en eso, pero hay algunas cosas útiles que se pueden hacer. 

Ser capaz de confirmar el diagnóstico significa que el paciente sabe que se va a recuperar y que no es la enfermedad mortal que se siente.

Si el paciente todavía es infeccioso (al menos las primeras 3 semanas), un antibiótico puede eliminarlo y permitir que el paciente se mezcle. De lo contrario, está esperando las 3 semanas. Se cree que los antibióticos en el período de incubación son preventivos. En la fase sintomática temprana, pueden acortar la enfermedad.

¿Cómo abordamos el problema de los médicos de cabecera obsoletos? Es un problema para todos nosotros y no solo se relaciona con la tos ferina. Ese es solo mi caballo de batalla. La respuesta definitivamente no es, "ver a un especialista". Los he encontrado igual de malos para diagnosticar la tos ferina. Tenemos que reconocer que todos estamos desactualizados de una forma u otra, es parte de la vida moderna que cambia rápidamente. Tenemos que ayudarnos a nosotros mismos en la medida de lo posible, estar seguros de nuestros hechos y sugerir gentil y cortésmente lo que crea que es el curso de acción correcto. La mayoría de los médicos formados hoy en día entienden que pueden admitir ignorancia sin ser mal juzgados, siempre que la rectifiquen lo suficiente para la necesidad del paciente. He notado un cambio distinto durante los 20 años que he estado ayudando a los pacientes a autodiagnosticarse en mi sitio web. Cada vez más médicos se están dando cuenta de la verdadera naturaleza de la tos ferina. Solo se necesita la experiencia de un caso confirmado para lograr el cambio.

Tengo un gran consejo. Si crees que tienes tos ferina, haz que alguien grabe un espasmo de tos en tu teléfono inteligente. Ver es creer, y es imposible describir un paroxismo adecuadamente en palabras.

Hay mucha información y una guía de autodiagnóstico en el sitio web, pero la más actualizada información para médicos de cabecera fue publicado por Public Health England en 2018, y hay un documento de un panel internacional de expertos sobre diagnosticar tos asociada a tos ferina.

 

Douglas Jenkinson

Médico registrado en el Reino Unido desde 1967. Trabajó en África en la década de 1970. Pasó la mayor parte de su carrera en Medicina General en Keyworth, cerca de Nottingham. También fue profesor de medicina general a tiempo parcial en la Escuela de Medicina de Nottingham. Se involucró en estudios de posgrado e investigación sobre el asma y la tos ferina. Reconocido experto en tos ferina clínica y doctorado tras numerosas publicaciones.

Este mensaje tiene 3 Comentarios

  1. T

    Vi en las noticias que la tos ferina se está propagando en Chicago porque los pediatras son reacios a diagnosticar. ¿Por qué sería eso? Tuve la misma experiencia que mi pediatra nunca me sugirió. Solo atención urgente pensada para probar

    1. Douglas Jenkinson

      Acabo de pensar en otra razón. No existe una vacuna que contenga tos ferina sola. Siempre se combina con difteria y tétanos. Por lo tanto, no se puede hacer una solución obvia a muchas de las preguntas que surgen después de un diagnóstico de tos ferina, que sería dar a los contactos una vacuna de tos ferina, etc. Se resuelve.
      Creo que la razón por la que no existe una vacuna contra la tos ferina es política y comercial. No hay ninguna razón médica por la que no debería existir. Solía.

  2. Douglas Jenkinson

    Buena pregunta y es verdad. No estoy seguro de poder dar una respuesta completa, pero aquí hay algunas de las razones por las que puedo pensar.

    Falta de conocimiento de la prueba de PCR bastante precisa y confiable que es útil en las primeras 3 semanas. En algunos países, incluso en los EE. UU., Puede haber mucho trabajo para encontrar un laboratorio que lo haga.

    Después de 3 semanas, se requiere una prueba de sangre u líquido oral y eso puede requerir una gran cantidad de organización para encontrar el laboratorio adecuado.

    En los EE. UU., Las autoridades de salud locales parecen tener diferentes consejos para el médico de los CDC que deben estar a cargo, por lo que hay conflicto y confusión. (En el Reino Unido, las autoridades hablan con una sola voz y eso es mucho más fácil).

    Se supone que los médicos deben notificar la tos ferina a la autoridad pertinente. Parece que muy pocos hacen esto. Me sugiere que la burocracia involucrada podría ser problemática. Por ejemplo, preguntas sobre el seguimiento de contactos, etc.

    La mayoría de los médicos saben tan poco sobre los detalles de la tos ferina a diferentes edades que se necesitaría mucho trabajo para acumular todos los conocimientos necesarios para informar adecuadamente al paciente.

    Los médicos generalmente aplican las vacunas para prevenirlo. Para diagnosticarlo, significa que los disparos fueron un fracaso y requerirían una explicación detallada que podría generar otras preguntas incómodas.

    Diagnosticarlo causa una confusión masiva en las escuelas sobre qué hacer con la exclusión y la cuarentena. Actuar es bueno en teoría, pero en la práctica no parece marcar una diferencia notable.

    No hay un tratamiento útil para ello, por lo que no es un buen negocio.

    Solo hay una forma de controlar la tos ferina y es un alto nivel de inmunización. Me imagino diciendo que es probable que conduzca a conversaciones que inducen dolor de cabeza.

    Sería genial escuchar algunos comentarios de médicos en ejercicio distintos al mío.

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