Keyworthova studie Whooping Kašel

1974 představit

Zde popisuji studii, která začala v 1974 a stále pokračuje.

Celý příběh je nyní k dispozici jako kniha 'Vypuknutí ve vesnici. Celoživotní studie rodinného lékaře o černém kašli'. zveřejněno společností Springer Nature dne 3. září 2020.

Některé informace na tomto webu jsou založeny na studii černého kašle, který jsem absolvoval jako rodinný lékař po dobu 40 let v Keyworthu. Velká část materiálu byla publikována v lékařských časopisech. Některé jsou nezveřejněné a některé jsou podle mého názoru založeny na zkušenostech. Věřím, že se jedná o jedinečnou studii a že mohu přispět k pochopení této nepříjemné a někdy smrtelné choroby.

Chci své údaje zpřístupnit veřejnosti, aby si mohli sami posoudit jejich hodnotu. Tato stránka nastiňuje hlavní zjištění.

Keyworth je vesnice asi 5 mil jižně od Nottinghamu v East Midlands v Anglii. To má populaci 8,000. Existuje několik menších nedalekých vesnic a všechny dohromady tvoří komunitu asi 11,000 8, které všechny spadají do péče 30 rodinných lékařů pracujících z jednoho lékařského centra (před 11,800 lety to bylo 4 XNUMX pacientů a XNUMX lékaři).

V Keyworth Health Center jsem pracoval od roku 1974, kdy jsem po návratu ze 3 let ve střední Africe, kde se rozvíjely mé výzkumné zájmy, začal jako nejmladší partner. Od roku 1977 jsem provedl speciální studii černého kašle u této malé populace (744 případů). Vyvinul jsem si schopnost rozpoznávat případy, které by většině ostatních lékařů chyběly, jednoduše kvůli mému intenzivnímu zájmu o tuto nemoc a neustálému sledování. Vzhledem ke způsobu, jakým je zdravotní péče organizována v Anglii, s jednotnými lékařskými záznamy a pacienty registrovanými pouze v jednom zdravotnickém středisku, si mohu být jist, že to, co pozoruji ohledně černého kašle v Keyworthu, je co nejúplnější, nejpřesnější a především konzistentní.

V roce 2011 jsem odešel z partnerství, ale spolehlivě jsem sledoval výskyt až do konce roku 2013. Od té doby nebylo možné pokračovat ve studii s předchozí důkladností, a proto studie poté oficiálně skončila, ale lékaři v praxi pokračujte v diagnostice kompetentně a zaznamenaná čísla nadále určují aktuální vzorec onemocnění stejně jako dříve.

Je stále důležitější pokračovat stejným způsobem, protože sérologická diagnóza se stala povinnou, protože veřejné zdraví v Anglii (dříve Agentura na ochranu zdraví) nyní používá statisticky potvrzené případy pro svůj statistický základ. Jak se věk obětí vyšplhal do dospělosti, zvyšuje se snadnost získávání krevních testů. Krevní testy jsou k dispozici pouze od 2002 ve Velké Británii a od 2006 se široce používají. Rostoucí obeznámenost s potřebou testu a zvýšená informovanost a samodiagnostika u dospělých dospělých obětí prostřednictvím internetu (a zejména dříve na tomto webu) vedla k velkému nárůstu podílu podezřelých případů, které se potvrzují, a počet provedených testů. Dříve by nebyly vůbec testovány nebo pernasálním tampónem, který je obtížné uspořádat a nepohodlně, a obvykle by byly negativní, protože v nemoci bylo příliš pozdě. Takže by sotva někdy byli informováni.

Protože jsme jen průměrnou lékařskou praxí, to, co jsem pozoroval v Keyworthu, je také pravděpodobně představitelem toho, co se děje ve zbytku Spojeného království. Může se také docela podobat tomu, co se děje v jiných vyspělých zemích s podobnými imunizačními praktikami (například: USA, Kanada, Austrálie, Nový Zéland a země Evropské unie).

Co jsem uzavřel?
Černý kašel byl do značné míry ignorován a zapomenut na půl století nebo déle, protože imunizace byla tak úspěšná při snižování počtu případů nemoci. Neučinilo to však úplně a lidé si nyní uvědomují, že se stále jedná o problémy a způsobují spoustu problémů. Někteří lidé si myslí, že to dělá návrat. Je pochybné, zda je to pravda, pokud jsou Keyworthova data správná. Zdá se, že naznačují, že množství problémů, které způsoboval kašel, bylo pro 30 roky stejné, i když ve věku lidí, na které útočí, jsou některé docela zajímavé změny.

Proč je to relevantní?
V současné době se v médiích diskutuje o tom, kdy černý kašel způsobuje návrat, zejména u dospělých. Myslím, že hodně z toho je zřejmé spíše než skutečné. Nedávný výzkum ukázal, že mnoho dospělých s přetrvávajícím kašlem skutečně mělo černý kašel. Toto není nová informace, pokud je studie Keyworth reprezentativní. Hledáme to, co je nového. Data Keyworth ukazují, že incidence u dospělých zůstává po 1986u konstantní, a to jsou další, které poklesly.

Protože imunizace přišla do 1950ů, lékaři viděli stále méně černého kašle a moderní lékaři možná nikdy neviděli případ, natož slyšeli kašel. Věřím, že velká část poklesu oznámení byla jednoduše odrazem horších diagnostických schopností moderních lékařů, pokud jde o černý kašel. Nyní, když to někteří lidé hledají pomocí sofistikovanějších testů, jako je PCR, krevní protilátky a nedávno testované protilátky na orální tekutinu, to zjišťují, ale oznámení jsou stále nízká, protože průměrný lékař je stále zdráhá diagnostikovat. To se však mění a je to zřejmé resurgence v USA, Austrálii a Velké Británii v 2011-12 nebo v dalších zemích zvýšila čísla oznámená v těchto zemích a od té doby se čísla jen mírně snížila. Většina z toho je podle mého názoru způsobena zvýšeným rozpoznáváním, ale některé z nich mohou být způsobeny špatně fungující acelulární vakcínou ve srovnání se starší vakcínou, která se začala používat kolem tisíciletí.

Nyní existuje nový faktor, který nyní bude pravděpodobně dále zvyšovat statistiku černého kašle ve vyspělých zemích. To je praxe používání PCR pro primární diagnostiku. Tento test je pozitivní v raných stádiích infekce bez ohledu na to, zda se vyvíjí v klinický černý kašel. Včasné a rozumné testování kontaktů indexových případů za účelem lepšího zvládnutí infekce (například s profylaktickými antibiotiky) identifikuje infekce, které by dříve nebyly ani podezřelé.

Pro B. pertussis jsou nyní k dispozici levné testy péče o body PCR.

Pokud mají být zaznamenaná čísla interpretována přesně, je třeba zaznamenat klinický černý kašel odděleně od infekce B. pertussis.

Nezpracovaná data (anonymní) z této studie Keyworth spolu s tabulkami a grafy mohou být zpřístupněna na e-mailovou žádost, aby zdravotničtí pracovníci, epidemiologové a ostatní zainteresovaní mohli studovat podrobnosti.

graf černých oznámení kašle Anglie a Wales 1977 na 2018
Graf oznámení černého kašle na populaci 100,000. Anglie a Wales (hnědá) a Keyworth (modrá) 1977 až 2018
černý kašel upozorní Anglii a Wales 1940 na 2018
Černé oznámení o kašli pro Anglii a Wales 1940 až 2018

Imunizace byla zavedena ve Velké Británii mezi 1952 a 1957.

Mezi 1974 a 1994 klesla míra přijetí imunizace v Anglii a Walesu na 31% a poté pomalu stoupala. To bylo výsledkem „strachu“ z poškození mozku zprostředkovaného vakcínou, které se ukázalo jako nepravdivé.

histogram poměru oznámení na klíčové obyvatelstvo 100,000 versus Anglie a Wales
Histogram poměru oznámení o kašle na klíčové číslo populace 100,000 versus Anglie a Wales 1977 k 2018

Tento histogram je nejsilnějším důkazem, že lékaři přestali diagnostikovat černý kašel v polovině devadesátých let a začali znovu v polovině devadesátých let.

Bylo to toto selhání diagnostiky, které jsem poznal koncem devadesátých let, což vedlo ke spuštění tohoto webu v 2000u, který lidem pomohl diagnostikovat sami sebe.

Korespondence, kterou jsem obdržel, následně potvrdil to, co jsem měl podezření, že to byl problém nejen ve Velké Británii, ale také v USA, Kanadě a Austrálii a pravděpodobně i mnoha dalších.

Po mnoho let to byl jediný web se zvukovými soubory, který pacientům umožnil rozpoznat jejich vlastní stav, a věřím, že tento web významně přispěl k opětovnému rozpoznání nemoci.

V dnešní době existuje mnoho vynikajících webových stránek informujících lidi o této nemoci.

Numericky nejvíce návštěvníků bylo a stále pochází z USA.

Moje publikovaná práce týkající se černého kašle zahrnuje následující nejdůležitější články stručně shrnuté

Vypuknutí černého kašle v obecné praxi. Jenkinson D. British Medical Journal 1978; 277: 896.

U 1977-8 se v Keyworthově praxi vyskytly případy 191 černého kašle (tehdy pak pacienti 11,800). Bylo to v době, kdy míra národní imunizace dramaticky poklesla v důsledku obav o bezpečnost vakcíny. O účinnosti vakcíny panoval skepticismus. Případy 126 byly u dětí do pěti let. Protože počet postižených a neovlivněných byl znám, bylo možné vypočítat ochranu vakcíny. To bylo 84%, pokud byli vyloučeni ti, kteří byli příliš mladí na to, aby byli imunizováni. Toto byla první informace o tomto druhu po několik desetiletí a brzy byla potvrzena v dalších studiích. Byla to uvítací zpráva a pomohlo to s rozhodnutím pokračovat v doporučování vakcíny v rámci národního programu.


Černý kašel: jaký podíl případů je v epidemii oznámen? Jenkinson D. British Medical Journal 1983; 287: 185-6.

Září 1982 měl největší počet oznámení v epidemii 1982-3 v Anglii a Walesu v té době, kdy černý kašel způsobil velký návrat kvůli nízké míře imunizace. Poštovní průzkum se zeptal všech rodinných lékařů v Nottinghamu, kolik případů černého kašle viděli v září. Číslo (620) bylo porovnáno s oznámeným číslem (116). Toto je 18.7%. Míra odezvy byla 83.6%. Závěr byl takový, že i v době vysoké informovanosti o nemoci by pravděpodobný skutečný počet diagnostikovaných případů mohl být alespoň 5krát vyšší než oznámený počet. Dalo by se předpokládat, že v době nízké informovanosti bude poměr ještě vyšší (například dnešní doba).

Hledání subklinické infekce během malého ohniska černého kašle: důsledky pro klinickou diagnostiku. Jenkinson D, Pepper JD. Žurnál Královské vysoké školy praktických lékařů 1986; 36: 547-8.


Na začátku ohniska 1985 v Keyworthu jsme odebrali pernasální výtěry ze všech podezřelých případů černého kašle a všech jejich kontaktů s kašlem. 102 byly přijaty ve všech. Ze všech těchto byl 39 klinicky diagnostikován jako černý kašel a 17 z nich má pozitivní výtěry. Žádné výtěry nebyly u těch bez klinického černého kašle pozitivní. Došli jsme k závěru, že neexistují důkazy o významné subklinické infekci. Zeptali jsme se také na příznaky kataru u těch, kteří měli černý kašel. Pouze jedna třetina měla příznaky kataru.

Trvání účinnosti vakcíny proti pertusi: důkaz z desetileté komunitní studie. Jenkinson D. British Medical Journal 1988; 296: 612-4.

Dokázal jsem analyzovat případy, které jsem viděl v průběhu 10 let, a to způsobem, který umožnil výpočet efektivity černé vakcíny proti kašli v různých věcích. Výsledky, založené na případech 326 ve věku 1 až 7, poskytly následující výsledky. 1, 100%, 2, 96%, 3, 89%, 5, 52%, 6, 54% a 7 46% ochrana.
Komentář
Pro výpočet bylo učiněno mnoho předpokladů. Například se předpokládalo, že populace, která se pohybovala dovnitř a ven, trpěla černým kašlem stejným způsobem jako populace, do které byla započítána. Rovněž předpokládal, že počet zmeškaných případů byl nízký a stejný u imunizovaných a neimunizovaných subjektů.
Tento dokument byl předmětem příspěvku Connora Farringtona, ve kterém spočítal velikost možných chyb. Jeho argumenty nezpochybnily výsledek mé studie. Ukázal možné nedostatky spojené s vypracováním účinnosti vakcíny z tak jednoduchého modelu. U přípravku 2002 byla ve Spojeném království doporučena čtvrtá dávka vakcíny proti černému kašli, aby se zvýšila imunita. Tím se Spojené království více přizpůsobilo jiným zemím.

Přirozený průběh 500 po sobě jdoucích případů černého kašle: populační studie obecné praxe. Jenkinson D. British Medical Journal 1995; 310,299-302.

Průměrný počet paroxysmů byl 13.5 za 24 hodin. 11 v imunizaci, 15 v imunizaci.
Průměrná doba trvání byla 52 dní. 49 v imunizaci, 55 v imunizaci. Rozsah byl 2 až 164.
Čím více paroxysmů, tím déle nemoc trvala.
Čím je pacient mladší, tím déle to trvalo.
57% zvracel. (49% v imunizaci, 65% v imunizaci).
49% whooped, (39% v imunizaci, 56% v neimunizované).
11% mělo významné zastavení dýchání (natolik, aby zmodřelo) 8% v imunizaci, 15% v imunizaci.
Samice byly postiženy o něco častěji v dětství, ale dvakrát častěji v dospělosti.
Samice měly závažnější onemocnění.
Výtěry byly pozitivní v 25% imunizované, 52% neimunizované.
U pacientů s 5em se vyvinula pneumonie.

Recenzováno: 2. září 2020