L’estudi de Keyworth sobre la tos ferina

1974 fins a l’actualitat

El meu estudi que va començar el 1974 i encara continua.

La història completa ja està disponible com a llibre "Brot al poble. Estudi de tota la vida d’un metge de família sobre la tos ferina'. publicat per Springer Nature el 3 de setembre de 2020.

 

Gran part de la informació d’aquest lloc web es basa en l’estudi de la tos ferina que he dut a terme com a metge de família durant 40 anys a Keyworth. Gran part del material s'ha publicat en revistes mèdiques. Alguns són inèdits i alguns són la meva opinió basada en l’experiència. Crec que es tracta d’un estudi únic i que tinc una contribució a fer per comprendre aquesta malaltia desagradable i de vegades letal.

Desitjo que les meves dades estiguin disponibles per al públic perquè puguin jutjar-ne el valor. En aquesta pàgina es detallen els principals descobriments. 

Keyworth és un poble a uns 5 quilòmetres al sud de Nottingham, a l'East Midlands d'Anglaterra. Té una població de 8,000 habitants. Hi ha diversos pobles més propers i tots junts formen una comunitat d’uns 11,000, que tots estan sota la cura de vuit metges de família que treballen des d’un mateix centre mèdic (fa 8 anys hi havia 30 pacients i 11,800 metges).

He treballat al Keyworth Health Center des del 1974, quan vaig començar com el soci més jove després de tornar de 3 anys al centre d’Àfrica, on es van desenvolupar els meus interessos de recerca. Des de 1977 he fet un estudi especial sobre la tos ferina en aquesta població reduïda (744 casos). He desenvolupat la capacitat de reconèixer casos que trobaria a faltar a la majoria dels altres metges, simplement pel meu intens interès en aquesta malaltia i estar pendent d’ella tot el temps. A causa de l’organització de la salut a Anglaterra, amb registres mèdics únics i pacients registrats únicament a un centre mèdic, em pot confiar que el que observo sobre la tos ferina a Keyworth és el més complet possible, precís i sobretot, coherent. 

Em vaig retirar de l'associació el 2011, però vaig poder seguir de forma fiable la incidència fins a finals del 2013. Des de llavors no s'ha pogut continuar l'estudi amb la minuciositat anterior i, per tant, l'estudi va finalitzar oficialment aleshores, però els metges de la consulta continueu diagnosticant-lo de manera competent i els números registrats continuen determinant el patró actual de la malaltia igual que abans. 

S'ha tornat encara més important continuar de la mateixa manera perquè el diagnòstic serològic s'ha convertit en obligatori, ja que Public Health England (anteriorment Health Health Agency) fa servir casos confirmats de laboratori per a la seva base estadística. A mesura que l'edat de les víctimes ha augmentat fins a l'edat adulta, augmenta la facilitat per fer-se un examen de sang. Les anàlisis de sang només estan disponibles des del 2002 al Regne Unit i només s’utilitzen àmpliament des del 2006. Conèixer cada vegada més la necessitat de la prova i augmentar la consciència i el diagnòstic personal per part de les víctimes ara adultes mitjançant Internet (i anteriorment aquest lloc en particular) , ha provocat un gran augment de la proporció de casos sospitosos que es confirmen i del nombre de proves realitzades. Abans no s'haurien provat en absolut, ni tampoc per un hisop pernasal, difícil d'organitzar i incòmode, a més de ser negatiu, ja que era massa tard en la malaltia. Per tant, gairebé mai no serien avisats. 

Com que només som una pràctica mèdica mitjana, el que he observat a Keyworth també és probablement representatiu del que passa a la resta del Regne Unit. També pot ser força similar al que passa en altres països desenvolupats amb pràctiques de vacunació similars (per exemple: EUA, Canadà, Austràlia, Nova Zelanda i els països de la Unió Europea).

Què he conclòs?
La tos ferina ha estat en gran mesura ignorada i oblidada durant mig segle o més, perquè la vacunació ha tingut tant èxit en reduir el nombre de casos de la malaltia. Tanmateix, no va desaparèixer del tot i ara la gent s’adona que encara està a punt i que provoca molts problemes. Algunes persones pensen que està tornant. És dubtós si això és cert si les dades de Keyworth són correctes. Sembla que indiquen que la quantitat de problemes que ha estat causant la tos ferina ha estat la mateixa des de fa 30 anys, tot i que hi ha alguns canvis força interessants en l'edat de les persones que ataca.

Per què és rellevant? 
Actualment, als mitjans de comunicació s’està discutint sobre la tos ferina que torna, especialment en adults. Crec que molt d'això és més que aparent que real. Investigacions recents han demostrat que molts adults amb tos persistent sí que tenien tos ferina. Aquesta no és una informació nova si l'estudi Keyworth és representatiu. Buscar-lo és el que és nou. Les dades de Keyworth mostren que la incidència en adults s'ha mantingut constant des del 1986, i són els altres els que han caigut. 

Des que es va produir la vacunació a la dècada de 1950, els metges han vist cada vegada menys tos ferina i és possible que els metges moderns mai no hagin vist cap cas, i encara menys que hagin escoltat la tos. Crec que gran part de la caiguda de les notificacions ha estat simplement un reflex de les pobres habilitats diagnòstiques dels metges moderns pel que fa a la tos ferina. Ara que hi ha persones que el cerquen amb proves més sofisticades, com ara PCR, anticossos sanguinis i recentment proves d’anticossos orals de líquids orals, ho estan trobant, però les notificacions encara són baixes, ja que el metge mitjà segueix sent reticent a diagnosticar-lo. Això canvia però i és aparent resurgence als EUA, Austràlia i el Regne Unit el 2011-12 o per aquí, ha augmentat la quantitat notificada en aquests països, i les xifres només han baixat una mica des de llavors. Al meu entendre, la major part d’això és degut a un major reconeixement, però en part pot ser que la vacuna acel·lular tingui un rendiment baix en comparació amb la més antiga que va entrar en ús al voltant del mil·lenni.

Ara hi ha un factor nou que probablement inflarà més les estadístiques de la tos ferina als països desenvolupats. Aquesta és la pràctica d’utilitzar la PCR per al diagnòstic primari. Aquesta prova és positiva en les primeres etapes de la infecció, independentment de si es converteix en tos ferina clínica. Les proves precoçs i assenyades de contactes de casos índexs per gestionar millor la infecció (amb antibiòtics profilàctics per exemple) identificaran infeccions que fins i tot mai no s’haurien sospitat. 

Ara hi ha proves de punt de cura de PCR econòmiques disponibles per a B. pertussis.

Si s’ha d’interpretar amb exactitud els números registrats, cal registrar la tos ferina clínica per separat de la infecció per B. pertussis.

Les dades brutes (anònimes) d’aquest estudi de Keyworth juntament amb taules i gràfics es poden fer disponibles a petició de correu electrònic per tal que treballadors de la salut, epidemiòlegs i altres persones interessades puguin estudiar el detall.

gràfic de notificacions de tos ferina a Anglaterra i Gal·les del 1977 al 2018
Gràfic de notificacions de tos ferina per cada 100,000 habitants. Anglaterra i Gal·les (marró) i Keyworth (blau) del 1977 al 2018
notificacions de tos ferina Anglaterra i Gal·les del 1940 al 2018
Notificacions de tos ferina per a Anglaterra i Gal·les del 1940 al 2018

La vacunació es va introduir al Regne Unit entre 1952 i 1957. 

Entre el 1974 i el 1994, la taxa d’acceptació de la vacunació a Anglaterra i Gal·les va caure fins al 31% i després va augmentar lentament. Aquest va ser el resultat d'un "ensurt" sobre el dany cerebral mediat per la vacuna que va resultar ser fals.

histograma de la proporció de notificacions per cada 100,000 habitants de keyworth versus Anglaterra i Gal·les
Histograma de la proporció de notificacions de tos ferina per cada 100,000 habitants de Keyworth enfront d’Anglaterra i Gal·les de 1977 a 2018

Aquest histograma és l'evidència més forta que els metges van deixar de diagnosticar la tos ferina a mitjan anys noranta i van començar de nou a mitjans dels anys noranta.

Va ser aquest fracàs de diagnòstic que vaig reconèixer a finals dels noranta el que va conduir al llançament d’aquest lloc web el 2000 per ajudar les persones a diagnosticar-se.

La correspondència que vaig rebre posteriorment va confirmar el que sospitava, que era un problema no només al Regne Unit, sinó també als Estats Units, al Canadà i a Austràlia, i probablement a molts altres.

Durant molts anys, aquest va ser l'únic lloc web amb fitxers de so que va permetre als malalts reconèixer la seva pròpia condició, i crec que aquest lloc va contribuir significativament al reconeixement de la malaltia.

Avui en dia hi ha molts llocs web excel·lents que informen la gent sobre aquesta malaltia.

Numèricament la majoria de visitants eren i encara són dels Estats Units.

El meu treball publicat sobre la tos ferina inclou els següents articles més rellevants resumits breument

Brot de tos ferina a la pràctica general. Jenkinson D. British Medical Journal 1978; 277: 896.

El 1977-8, es van produir 191 casos de tos ferina a la pràctica de Keyworth (11,800 pacients aleshores). Va ser en un moment en què la taxa de vacunació nacional havia caigut dràsticament com a conseqüència dels temors sobre la seguretat de la vacuna. Hi havia un escepticisme general sobre l’eficàcia de la vacuna. 126 casos van ser menors de cinc anys. Com que es coneixien les xifres afectades i no afectades, es va poder calcular la protecció de la vacuna. Això va ser del 84% si s’exclouen aquells massa joves per ser immunitzats. Aquesta va ser la primera informació d'aquest tipus durant diverses dècades i aviat es va confirmar en altres estudis. Va ser una bona notícia i va contribuir a la decisió de continuar recomanant la vacuna com a part del programa nacional.


Tos ferina: quina proporció de casos es notifiquen en una epidèmia? Jenkinson D. British Medical Journal 1983; 287: 185-6.

Al setembre de 1982 es va registrar el major nombre de notificacions de l'epidèmia de 1982-3 a Anglaterra i Gal·les, en aquell moment, la tos ferina va tornar a provocar una gran taxa d'immunització. Una enquesta postal va preguntar a tots els metges de família de Nottingham quants casos de tos ferina havien vist al setembre. El nombre (620) es va comparar amb el número notificat (116). Això suposa un 18.7%. La taxa de resposta va ser del 83.6%. La conclusió va ser que, fins i tot en un moment d’alta consciència de la malaltia, el nombre real probable de casos diagnosticats podria ser, com a mínim, cinc vegades superior al nombre notificat. Es podria suposar que en moments de baixa consciència, la proporció seria encara més elevada (temps actuals per exemple).

Una cerca d’infecció subclínica durant un petit brot de tos ferina: implicacions per al diagnòstic clínic. Jenkinson D, Pepper JD. Revista del Reial Col·legi de Metges Generals 1986; 36: 547-8. 


Al començament del brot de 1985 a Keyworth, vam prendre hisopes pernasals de tots els casos sospitosos de tos ferina i qualsevol dels seus contactes amb qualsevol tos. 102 van ser preses en total. De tots aquests, 39 van ser clínicament diagnosticats de tos ferina i 17 d’ells amb hisopos positius. Cap hisop no va ser positiu en aquells sense tos ferina clínica. Vam concloure que no hi havia evidències d'una infecció subclínica substancial. També vam preguntar sobre els símptomes catarrals en aquells amb tos ferina. Només un terç tenia símptomes catarrals.

Durada de l’eficàcia de la vacuna contra la tos ferina: evidència d’un estudi comunitari de deu anys. Jenkinson D. British Medical Journal 1988; 296: 612-4.

Vaig poder analitzar els casos que havia vist durant deu anys de manera que permetés calcular l’eficàcia de la vacuna contra la tos ferina a diferents edats. Els resultats, basats en 10 casos en nens d’326 a 1 anys, van donar els següents resultats. 7 any 1%, 100 anys 2%, 96 anys 3%, 89 anys 5%, 52 anys 6% i 54 anys 7% protecció.
comentari
Es van fer molts supòsits per al càlcul. Per exemple, es va suposar que la població que entrava i sortia havia patit tos ferina de la mateixa manera que la població en què havia estat comptada. També es va suposar que el nombre de casos perduts era baix i igual en els subjectes immunitzats i no immunitzats.
Aquest article va ser objecte d'un article de Connor Farrington en què calculava la mida dels possibles errors. Els seus arguments no van invalidar el resultat del meu estudi. Va mostrar els possibles defectes inherents a determinar l'eficàcia de la vacuna a partir d'un model tan senzill. El 2002 es va recomanar una quarta dosi de vacuna contra la tos ferina al Regne Unit en el reforç preescolar per augmentar la immunitat. Això va fer que el Regne Unit estigués més en línia amb altres països.

Curs natural de 500 casos consecutius de tos ferina: estudi de població de pràctica general. Jenkinson D. British Medical Journal 1995; 310,299-302.

El nombre mitjà de paroxismes va ser de 13.5 per 24 hores. 11 en immunitzats, 15 en no immunitzats.
La durada mitjana va ser de 52 dies. 49 en immunitzats, 55 en no immunitzats. L'interval va de 2 a 164.
Com més paroxismes, més durava la malaltia.
Com més jove era el pacient, més durava.
El 57% va vomitar. (49% en persones immunitzades, 65% en persones no immunitzades).
El 49% va fer un crit (39% en persones immunitzades, 56% en persones no immunitzades).
Un 11% tenia un cessament significatiu de la respiració (suficient per posar-se blau) un 8% en persones immunitzades, un 15% en persones no immunitzades.
Les femelles es van veure afectades lleugerament més sovint en la infància, però el doble de vegades en l'edat adulta.
Les femelles tenien malalties més greus.
Els hisopos van ser positius en el 25% dels vacunats, el 52% dels no immunitzats.
5 pacients van desenvolupar pneumònia.

Revisat el 20 de novembre de 2020