Una infecció més frustrant

logo

Intentar diagnosticar la tos ferina pot ser un malson

Sóc metge de capçalera jubilat amb interès per la tos ferina i tinc un lloc web que fa 20 anys que ajuda a diagnosticar la gent.

Continuo rebent correus electrònics que diuen el mateix. "Estic segur de tenir tos ferina, però el meu metge de capçalera diu que no puc tenir i que no faré cap prova".

Tinc una gran simpatia amb els metges de capçalera, i sóc un mateix. S'espera que tinguem una resposta per a cada pregunta i coneixement enciclopèdic. Tenim només 10 minuts per tractar qüestions complexes que encara ens remolinen al cap quan el proper pacient alegre entra buscant una imatge de salut.

Aquesta setmana he tingut un altre d’aquests correus electrònics. Era de Suzanne (no el seu nom real). Té uns trenta anys i té una filla d’11 anys i viu al Regne Unit. Suzanne havia estat en estret contacte amb una neboda fa diverses setmanes que no havia estat immunitzada contra la tos ferina i que estava en ple període de tos d’un mes que tenia totes les característiques de la tos ferina (atacs violents de tos, repic i incapacitat per respirar diverses vegades al dia i normal entre atacs). El seu metge de capçalera havia pensat que era una infecció vírica, però va prendre un hisop per al laboratori. 

No espero que els metges de capçalera coneguin tots els detalls de les proves de la tos ferina. Es fa poc i els mètodes continuen canviant, però la tos ferina és una malaltia que es pot notificar i es podria pensar que podrien aconseguir que un membre del personal anés al laboratori o a l’equip local de protecció de la salut per esbrinar-ho. Si ho haguessin fet, se’ls hauria enviat un kit per provar els anticossos de líquids orals. O potser se’ls hauria demanat que envessin un hisop de gola en un tub sec, si es va produir dins de les 3 setmanes següents a l’inici dels símptomes per a la prova de PCR. En aquest cas concret, sembla que s’havia perdut l’oportunitat de confirmació, però encara hi ha molt de temps per a la prova de líquid oral.

Suzanne diu: “Vaig tenir un contacte estret amb la meva neboda i vaig experimentar tot un cas de llibre de text de tos ferina. Vaig sentir que aquesta tos era com res que mai havia experimentat abans. Tanmateix ... entre episodis de tos terrorífica, de fet, a part de sentir-me esgotat, em sentiria bé ... tot i que tos de dia de tant en tant de manera molt intensa, la tos fins que estigueu malalta i no pugueu respirar, solia passar a la vespre / nit. Jo també em sentia vergonyosament incontinent amb aquesta tos. Va ser una tos com cap altra que he tingut mai amb grip, etc. Vaig anar al metge que em va escoltar el pit i va sentir que no hi havia res al pit i que estava massa bé per tenir tos ferina. Va dir: "Si tinguéssiu la tos ferina, no s'aturaria durant el dia, esperaria veure-la experimentant realment davant meu, és una tos persistent".

Citant de nou el missatge de correu electrònic, "Li vaig mostrar un ràpid clip de YouTube d'una adulta amb tos ferina, la respiració de la qual semblava molt semblant a la meva, que també estava tirant al final i eructant i eructant altres coses que feia al final de cada espasme. Amb prou feines es veia i estava molt irritada amb mi, tot i que era educada i probablement massa tranquil·la en descriure-li detalladament el horrorosa, diferent i terrorífica i horrible que va ser aquesta tos durant un espasme, però que tindria encanteris en el medi quan em sentia bé. La meva principal preocupació era identificar el que tenia sobretot, ja que la meva cunyada tenia un nadó de pocs dies i no volia que la meva pròpia filla l’agafés. Va dir que les vacunes de la meva filla la cobririen ".

Res del que va dir el metge de Suzanne no era cert, però es va organitzar una anàlisi de sang per buscar un recompte elevat de glòbuls blancs. Quan va tornar a la normalitat, se li va dir que volia dir que no era tos ferina. Una vegada més, tot bastant fals, però sens dubte basat en les creences del metge sobre la naturalesa de la tos ferina que probablement va ser el que es va ensenyar o llegir a la facultat de medicina o es va experimentar a través de nadons malalts, que són els que ho tenen molt malament i poden morir .

Vull tornar a dir que aquest metge de capçalera va dir el mateix que diria la gran majoria de metges de capçalera en les mateixes circumstàncies, tot i que estava completament equivocat. Els metges de capçalera simplement no tenen la capacitat de mantenir-se al dia en la gestió de malalties relativament rares que no perjudiquen greument els seus pacients. No dubto que sovint he dit coses igualment equivocades. La realitat de la vida és que sovint és millor tenir el control que admetre la ignorància quan s’intenta ser un metge eficaç.

Les tres quartes parts dels casos de tos ferina són en adolescents i adults. Provoca episodis de tos sufocant violenta amb repeticions, de mitjana unes 10 vegades al dia, sovint pitjor a la nit. Entre atacs, tot és bastant normal. No s’associa amb malestar ni febre, però molts tenen un cansament general. Dura de 3 setmanes a 3 mesos ("La tos de 100 dies"), però la mitjana és de 6 a 7 setmanes.

Les xifres anteriors es refereixen a casos clínicament reconeixibles. Molts casos són lleus i no es reconeixen. Aquests casos són probablement més grans numèricament. Tot i que alberguen els bacteris, no se sap el risc que tenen per a altres aquests casos subclínics. 

La investigació ha demostrat que possiblement el 7% de la tos aguda perllongada s’associa amb Bordetella pertussis, el bacteri que causa la tos ferina. Algunes enquestes han trobat una proporció encara més elevada.

A diferència de la majoria de microorganismes que causen la tos, la tos ferina no causa inflamació, de manera que els glòbuls blancs no augmenten. És diferent en els nadons, en els quals la toxina de la tos ferina pot causar un augment massiu de glòbuls blancs, que obstrueixen els pulmons i priven el cervell d’oxigen.

Ara que la vacunació eficaç contra la tos ferina ha reduït els casos en nens, ens adonem que encara es produeix en adolescents i adults i probablement sempre. Hi ha diversos escrits antics per donar-hi suport. Les tècniques modernes d’investigació ens han indicat que la protecció obtinguda de la infecció natural només dura uns 15 anys. Les vacunes actuals només poden protegir-se entre 5 i 10 anys. Però el que ara sabem és que la infecció es pot produir sense símptomes i augmentar la nostra immunitat. Pot ser aquest fenomen que impedeixi que la majoria de nosaltres l’aconseguim.

He descrit la primera frustració, causada pel fet que el vostre metge de capçalera negués que heu tingut tos ferina, però encara pitjor potser és la frustració de patir-la ... perquè no hi ha tractament. És un problema força circular. Es podria argumentar que si no hi ha tractament i tothom millora, no importa si el metge de capçalera el diagnostica. Hi ha molta veritat en això, però hi ha algunes coses útils que es poden fer. 

Poder confirmar el diagnòstic significa que el pacient sap que es recuperarà i que no és la malaltia fatal que li sembla.

Si el pacient segueix sent infecciós (almenys les primeres 3 setmanes), un antibiòtic pot eliminar-lo i permetre que el pacient es barregi. En cas contrari, està esperant les 3 setmanes. Es creu que els antibiòtics durant el període d’incubació són preventius. A la primera fase simptomàtica, poden escurçar la malaltia.

Com afrontem el problema de GP desfasat? És un problema per a tots nosaltres i no només es relaciona amb la tos ferina. Aquest és només el meu cavall passatemps. La resposta definitivament no és: "Mireu un especialista". Els he trobat igual de malament per diagnosticar la tos ferina. Hem de reconèixer que tots estem obsolets d’una manera o altra, forma part de la vida moderna que canvia ràpidament. Hem d’ajudar-nos en la mesura del possible, assegurar-nos dels nostres fets i suggerir amb gentilesa i educació el que creieu que és l’actuació correcta. La majoria de metges formats avui en dia entenen que poden admetre ignorància sense ser jutjats malament, sempre que ho rectifiquin suficientment per a la necessitat del pacient. He observat un canvi clar durant els 20 anys que he estat ajudant els pacients a autodiagnosticar-se el meu lloc web. Cada vegada hi ha més metges que s’adonen de la veritable naturalesa de la tos ferina. Només cal l’experiència d’un cas confirmat per provocar el canvi.

Tinc un gran consell. Si creieu que teniu tos ferina, feu que algú realitzi un vídeo amb un espasme de tos al vostre telèfon intel·ligent. Veure és creure i és impossible descriure adequadament un paroxisme amb paraules.

Al lloc web hi ha molta informació i una guia d’autodiagnòstic, però la més actualitzada informació per als metges de capçalera va ser publicat per Public Health England el 2018 i hi ha un document d'un grup d'experts internacionals sobre diagnosticar la tos associada a la tos ferina.

 

Douglas Jenkinson

Metge mèdic registrat al Regne Unit des del 1967. Va treballar a l'Àfrica als anys setanta. Va passar la major part de la carrera a la consulta general a Keyworth, prop de Nottingham. També va ser professor a temps parcial de Pràctica General a la Nottingham Medical School. Emprengué estudis de postgrau i investigació sobre asma i tos ferina. Reconegut expert en tos ferina clínica i doctorat després de moltes publicacions.

Aquest post té 3 comentaris

  1. T

    Vaig veure a les notícies que la tos ferina s'estenia a Chicago perquè els pediatres són reticents a diagnosticar. Per què seria això? Vaig tenir la mateixa experiència que mai el meu pediatre ho va suggerir. Només s’ha pensat fer proves urgents

    1. Douglas Jenkinson

      Acabo de pensar en una altra raó. No existeix una vacuna que contingui tos ferina sola. Sempre es combina amb difteria i tètanus. Per tant, no es pot fer una solució òbvia a moltes de les qüestions que sorgeixen després d’un diagnòstic de tos ferina, que seria donar una vacuna contra la tos ferina als contactes, etc., perquè la difteria i els elements del tètanus sovint ho fan massa complicat i plantegen més problemes que es resol.
      Crec que la raó per la qual no hi ha una única vacuna contra la tos ferina és política i comercial. No hi ha cap motiu mèdic perquè no existeixi. Abans ho feia.

  2. Douglas Jenkinson

    Bona pregunta i és cert. No estic segur de poder donar una resposta completa, però aquí teniu algunes de les raons per les quals puc pensar.

    Falta de consciència de la prova de PCR bastant precisa i fiable que és útil en les primeres 3 setmanes. En alguns països, fins i tot als EUA, hi pot haver molta feina per trobar un laboratori que ho faci.

    Després de 3 setmanes, es requereix una prova de sang o de líquid oral i això pot suposar una gran organització per trobar el laboratori adequat.

    Als EUA, les autoritats sanitàries locals semblen tenir consells diferents per al metge del CDC, que haurien de ser els responsables, de manera que hi ha conflictes i confusió. (Al Regne Unit les autoritats parlen amb una sola veu i això és molt més fàcil).

    Se suposa que els metges han de notificar la tos ferina a l’autoritat competent. Sembla que molt pocs ho fan. Em suggereix que la burocràcia implicada pot ser problemàtica. Per exemple, preguntes sobre el seguiment de contactes, etc.

    La majoria dels metges saben tan poc sobre el detall de la tos ferina a diferents edats que caldria fer molta feina per aprofundir en tots els coneixements necessaris per informar correctament el pacient.

    Els metges solen fer les vacunes per evitar-ho. Diagnosticar-lo significa que els trets van ser un fracàs i que requeririen una explicació detallada que podria plantejar altres preguntes incòmodes.

    Diagnosticar-lo provoca una confusió massiva a les escoles sobre què fer sobre l’exclusió i la quarantena. Prendre mesures és bo en teoria ja que a la pràctica no sembla fer una diferència notable.

    No hi ha cap tractament útil, de manera que no hi ha un bon negoci.

    Només hi ha una manera de controlar la tos ferina i és un alt nivell d’immunització. M’imagino dir que és probable que provoqui mal de cap que provoqui converses.

    Seria fantàstic escoltar alguns comentaris de metges en pràctica que no fossin els meus.

Deixa un comentari

Aquest lloc utilitza Akismet per reduir el correu no desitjat. Esbrineu com es processa el vostre comentari.