GIF рэнтген грудной клеткі

Пастаноўка клінічнага дыягназу коклюш

Парады для медыцынскіх работнікаў

Ёсць два шляхі. Пачуўшы добры параксізм і ўзяўшы патрэбную гісторыю. У наш час мала хто ведае, як гучыць коклюш. Пачуўшы, вы зразумееце, як лёгка гэта распазнаць. Гэта мелодыя, якую вы памятаеце, як і дзяржаўны гімн. Калі вы не ведаеце, як гэта гучыць, ці хочаце пачуць яго зноў, усё гэта на старонка сімптомаў. Толькі каля 50% атрымліваюць коклюш. Для пастаноўкі клінічнага дыягназу коклюш пры коклюшы не мае значэння.

Аднак вы амаль ніколі не чуеце гэтага ў пацыентаў, якім вы паставілі дыягназ, таму што яны ніколі (амаль ніколі не кашляюць), калі вы знаходзіцеся там. Гэта ключавы дыягнастычны момант. Гэта гадзіны адсутнасці кашлю, парушаныя выпадковымі параксізмамі, якія ахінаюць цела і прымушаюць пацыента адчуваць сябе і выглядаць так, быццам ён душыць, якія практычна патагномічныя коклюшу.

Лёгкія празрыстыя пры няўскладненым коклюшы.

Дыягназ ставіцца рэтраспектыўна, і чым больш рэтра, тым лепш. Калі вы падазраяце коклюш, проста ўбачыце хворага праз 3 тыдні (калі гэта дазваляе клінічныя абставіны). Яны будуць практычна такімі ж, і яшчэ 3 тыдні, па ўсёй верагоднасці!

На практыцы дыягназ ставіцца шляхам здачы правільнага анамнезу. Але, як звычайна, вы не можаце ўзяць правільны анамнез, калі ў першую чаргу не падазраеце дыягназ! Пазней я распавяду пра падказкі, якія могуць спантанна прапанаваць пацыенты. Паспрабую апісаць параксізм словамі. Гэта можа дапамагчы вам знайсці патрэбныя пытанні.

Кашаль звычайна прымае вас знянацку. 

Пацыент адчувае казытанне ў трахеі і пачынае кашляць з такімі інтэнсіўнымі выдыхамі, што ён не можа спыніцца, каб узяць паветра. Такім чынам, яны працягваюць кашляць, пакуль не застанецца паветра для выгнання. У гэты час іх грудзі адчувае сябе як быццам раздушаная, твар перагружаны, слінацёк, слязяцца вочы, а потым пачынаецца млоснасць, таму ўзнікае срыжлівасць або ваніты. Пацыент адчайна хоча зрабіць удых, але яго нешта спыняе. Яны страцілі здольнасць. Яны адчуваюць паніку. Навакольныя людзі пазіраюць, не ведаючы, што рабіць. Потым раптам мышцы расслабляюцца, і яны забіраюць вялікія лёгкія, узнікае страшны гук, і навакольныя расслабляюцца. Але пацыент гэтага не робіць таму што ўвесь цыкл потым паўтараецца пару разоў. Потым яны расслабляюцца, бо ведаюць, што гэта скончылася на працягу некалькіх гадзін, і могуць працягваць сваё жыццё.

Да таго часу, калі вы зможаце паставіць клінічны дыягназ, пацыент будзе адчуваць сябе выдатна, акрамя кашлю. Гэта дапамагае адрозніць яго ад іншых рэспіраторных інфекцый.

Большасць пацыентаў з ім будзе старэйшыя за 10 гадоў, таму яны могуць даць гісторыю для сябе. Звычайна бацькі і іншыя сведкі могуць даць больш якаснае апісанне пароксізмаў. Самі пацыенты, верагодна, заніжаюць гэта, бо да таго часу, як яны ўбачаць вас, яны зразумелі, што на самой справе не паміраюць у адной з гэтых параксізмаў, хаця яны думалі так першапачаткова.

Вы наўрад ці ўбачыце гэта ў малога да таго, як імунізацыя будзе завершана, але гэта адбудзецца і ў выпадку пропуску наступствы могуць быць сур'ёзнымі. Увесь сэнс праграмы імунізацыі заключаецца ў абароне маладых дзяцей шляхам абмежавання ўздзеяння. Калі яны падвяргаюцца ўздзеянню, яны могуць абараняцца эрытроміцынам. Але калі маладыя дзеці атрымліваюць яго, хвароба можа быць зусім іншай. Кашаль хутка вымотвае дзіцяці, таму кашаль памяншаецца і апноэ ўзмацняецца, часам з цэрэбратаксічнымі з'явамі ў дадатак, таму слабасць, анаксія і прыступы могуць быць парадкам дня. Важна памятаць пра гэта, таму што сцэнар жахаў - гэта медыцынскі работнік, які пакутуе коклюшам у радзільным або нованароджаным аддзяленні. Гэта здараецца, і калі гэта будзе больш часта ў дарослых, гэта адбудзецца зноў.

Такім чынам, што прымушае вас падазраваць коклюш ад першапачатковага рахунку ў пацыента?

У адным з апошніх вучыцца у Нідэрландах 57% пацыентаў з коклюшам самі прапанавалі дыягназ. Яны, верагодна, папросяць прабачэння за тое, што вас турбуюць, таму што, хоць у іх доўгі час моцна кашляў, і яны не адчуваюць сябе дрэнна.
Іх, хутчэй за ўсё, паслалі партнёр ці бацька, бо яны больш хвалююцца, чым пацыент. Супрацоўнікі таксама могуць скардзіцца, што яны павінны звярнуцца да ўрача.
Хтосьці можа сказаць, што яны думаюць, што яны могуць кашаль. Звычайна гэтыя пацыенты смяюцца лекарам.
Звычайна яны часта сустракаюцца, бо ад гэтага пакутуюць звычайныя здаровыя людзі.
Гэта будзе працягвацца, магчыма, 4-6 тыдняў, не папраўляючыся.
Яны кажуць пра кашаль, які іх нечакана падхапляе і без прычыны атрымлівае прыступ кашлю.
Яны могуць растлумачыць цяжар тым, што ў канцы яны ванітуюць альбо ванітуюць.
Яны выказваюць асцярогу, што кашаль можа нанесці ім нейкую шкоду (цяжар маецца на ўвазе толькі).
У іх «ніколі раней не было такога кашлю». Гэта вельмі актуальна ў рэдкіх наведвальнікаў.
"У мяне астма, але гэты кашаль зусім іншы, і ў мяне зараз з астмай усё ў парадку". (Астматыкі больш успрымальныя да коклюшу, але калі яны захварэлі, іх астма выглядае менш непрыемнай на працягу некалькіх месяцаў. Першая заснавана на доказах, другая - маё анекдатычнае назіранне).

Якія пытанні можна задаць, якія дапамогуць яе дыягнаставаць?

Гэта захлынаецца кашаль?
Вы ідзяце гадзінамі без кашлю? ("Так" узмацняе магчымасць)
Ці кашляе вам дрэнна? (Вельмі станоўчы адказ звычайна пры коклюшы).
Ці бываў у вас раней такі кашаль? ("Не" ўзмацняе магчымасць)
Ці ведаеце вы яшчэ каго-небудзь з падобным кашлем? Гэта мае сэнс толькі для тых, хто пакутуе ад коклюшу. Часта адказ "так", таму што яго звычайна ловіць той, з кім вы знаходзіцеся ў цесным кантакце, і кажуць, што такі-то і быў (у мінулым часе) той самы кашаль.
Хто-небудзь меркаваў, што гэта можа быць коклюш? ("Так" дзіўна часта).
Ці палохае гэта людзей, якія бачаць, як вы кашляеце? (Пры коклюшы звычайны адказ - станоўчы. Пацыент звычайна кідаецца кудысьці непрыкметна, каб пазбегнуць непажаданых каментарыяў іншых людзей. Магчыма, таму дарослыя (у адрозненне ад дзяцей) рэдка перадаюць яго па-за сям'ёй.

Працоўнае вызначэнне

Я выкарыстаў той самы на працягу 30 гадоў і не маю прычын мяняць яго. Амаль выключна прыступообразный кашаль мінімум 3 тыдні. Вось нюансы!
"Параксізм" азначае выгляд параксізму, які вы атрымліваеце пры коклюшы. Хоць гэта вызначэнне кругавое, яно мае значэнне, бо пакуль вы не пачуеце коклюш, вы можаце называць іншыя цяжкія прыступы кашлю приступообразными. Але мы не абмяркоўваем тут семантыку, мы гаворым пра распазнаванне коклюшу.
"Амаль выключна" важна, бо ўзор ніколі не бывае чыстым. Коклюш пачынаецца звычайна як сухі кашаль і боль у горле, і звычайна праз некалькі тыдняў становіцца прыступовым. У гэтай фазе звычайны казытлівы кашаль без параксізмаў. Такім чынам, да таго часу, калі кашаль быў прыступовым на працягу 3 тыдняў, усё гэта, верагодна, ішло на працягу 5. Акрамя таго, коклюш часта здаецца, што яго ловяць, калі вы пакутуеце віруснай рэспіраторнай інфекцыяй, так што гэта можа ўскладніць першапачатковы анамнез па кашлю. Другасная інфекцыя таксама даволі распаўсюджаная і можа выклікаць дадатковы кашаль, які не з'яўляецца приступообразным. Але асноўны ўзор параксізму застаецца.

Кавалачкі

Колькасць прыступок залежыць ад працягласці і цяжару. Больш цяжкія выпадкі скажуць, што ў горшым выпадку яны атрымліваюць 20 у дзень. Яна можа заставацца такой частай, па меншай меры, на працягу 2 тыдняў, пасля чаго пачынаць радзей, пакуль на 8-12 тыднях ёсць толькі 1 ці 2 у дзень. Часам колькасць прыступок можа складаць 50 у дзень.
Некаторыя лёгкія выпадкі маюць, магчыма, 3 прыроды ў дзень. Шмат такіх выпадкаў, напэўна, ніколі не звяртаецца да ўрача.
Яны такія ж днём, як і ноччу.
Выяўленасць кожнай параксізмы, здаецца, застаецца практычна аднолькавай.
Няма ніякіх доказаў таго, што дзяржава-носьбіт існуе.
Субклінічныя выпадкі, магчыма, даволі распаўсюджаныя, але няма доказаў таго, што яны з'яўляюцца значнымі перадатчыкамі.
З майго досведу (744 выпадкі за 40 гадоў) вельмі мала выпадкаў, калі дыягназ з'яўляецца адназначным. (Але толькі з доўгім аглядам. У той момант, калі вы спрабуеце вырашыць, так яно ці не, калі яны ўпершыню прысутнічаюць, большасць з іх адназначныя!). Каб быць упэўненым у дыягназе, патрабуецца шмат далейшага назірання. Тады ёсць аналіз крыві, каб пацвердзіць яго.

Іншыя прычыны прыступообразнага кашлю

Падобныя пароксізмы сустракаюцца і пры шматлікіх рэспіраторных захворваннях. Я, безумоўна, паставіў клінічны дыягназ коклюш, калі аказаўся Mycoplasma pneumoniae, Pneumocystis carinii і рак лёгкіх. Шмат у каго няма пэўнай прычыны і можа працягвацца гадамі. Часам страваводны рэфлюкс можа зрабіць гэта, і, вядома, астма можа. Так можна лічыць віруснымі рэспіраторнымі інфекцыямі. Параксізмы не асаблівыя. Выключна прыступовы кашаль з часовым паралічам натхнення звычайна ёсць.

агляд

Гэта старонка была разгледжана і абноўлена Д-р Дуглас Джэнкінсан 22 мая 2020