Ключавое даследаванне коклюшу

1974 прадставіць

Маё даследаванне, якое пачалося ў 1974 годзе і працягваецца да гэтага часу.

Поўная гісторыя цяпер даступная ў выглядзе кнігі 'Ачаг у вёсцы. Пажыццёвае даследаванне коклюшу пры сямейным доктары'. апублікавана Springer Nature 3 верасня 2020 г.

 

Большая частка інфармацыі на гэтым сайце заснавана на даследаванні коклюшу, якім я займаўся ў якасці сямейнага ўрача на працягу 40 гадоў у Кейворце. Значная частка матэрыялаў апублікавана ў медыцынскіх часопісах. Некаторыя з іх не апублікаваны, а некаторыя - маё меркаванне, заснаванае на вопыце. Я лічу, што гэта ўнікальнае даследаванне, і я ўнёс свой уклад у разуменне гэтай непрыемнай, а часам і смяротнай хваробы.

Я хачу зрабіць свае дадзеныя даступнымі для грамадскасці, каб яны маглі самастойна ацэньваць яе каштоўнасць. На гэтай старонцы выкладзены асноўныя высновы. 

Кейўорт - вёска прыкладна ў 5 км на поўдзень ад Нотынгема ў Іст-Мідлендзе ў Англіі. Насельніцтва - 8,000 чалавек. Ёсць некалькі невялікіх бліжэйшых вёсак, і ўсе яны складаюць абшчыну каля 11,000 8 чалавек, якія знаходзяцца пад апекай 30 сямейных урачоў, якія працуюць у адным медыцынскім цэнтры (11,800 гадоў таму там было 4 XNUMX пацыентаў і XNUMX урачы).

Я пачаў працаваць у медыцынскім цэнтры Ківарта ў 1974 годзе, калі быў самым маладым партнёрам пасля вяртання з 3 гадоў у Цэнтральную Афрыку, дзе развіваліся мае навуковыя інтарэсы. З 1977 года я правёў спецыяльнае даследаванне коклюшу ў гэтай невялікай папуляцыі (744 выпадкі). Я распрацаваў здольнасць распазнаваць выпадкі, якіх не хапала б большасці лекараў, проста з-за таго, што я вельмі зацікаўлены гэтай хваробай і ўвесь час у пошуках яе. З-за таго, як у Англіі арганізавана медыцынскае абслугоўванне, пры гэтым адзіныя медыцынскія запісы і пацыенты рэгіструюцца толькі ў адным медыцынскім цэнтры, я магу быць упэўненым, што тое, што я назіраю пра коклюш у Кейворце, максімальна поўнае, дакладнае і больш за ўсё, паслядоўныя. 

Я сышоў з партнёрства ў 2011 г., але змог надзейна сачыць за захворваннем да канца 2013 г. З тых часоў не атрымалася працягнуць даследаванне з папярэдняй дбайнасцю, і таму даследаванне афіцыйна скончылася, але лекары на практыцы працягвайце пісьменна дыягнаставаць, а запісаныя лічбы працягваюць вызначаць бягучы характар ​​захворвання, як і раней. 

Працягваць тое ж самае стала яшчэ больш важным, таму што сералагічны дыягназ стаў абавязковым, бо Англія грамадскага аховы здароўя (раней Агенцтва па ахове здароўя) у цяперашні час выкарыстоўвае лабараторна пацверджаныя выпадкі для статыстычнага базавага ўзроўню. Па меры таго, як узрост ахвяр падрос да дарослага ўзросту, такім чынам, лёгкасць атрымання аналізу крыві ўзрастае. Аналізы крыві даступныя толькі з 2002 года ў Вялікабрытаніі і шырока выкарыстоўваюцца з 2006 года. Пашырэнне знаёмства з неабходнасцю правядзення тэстаў і павышэнне дасведчанасці і самастойнай дыягностыкі з боку дарослых пацярпелых пры дапамозе Інтэрнэту (і раней гэтага сайта ў прыватнасці) , прывяло да вялікага павелічэння долі падазраваных выпадкаў, якія пацвярджаюцца, і колькасці тэстаў. Раней яны наогул не праходзілі праверку, альбо мазок для пятнаццаці, які складана ўладкаваць і нязручна, а таксама бывае негатыўным, таму што ў хваробе было занадта позна. Таму пра іх наўрад ці атрымаюць апавяшчэнне. 

Паколькі мы проста звычайная медыцынская практыка, тое, што я назіраў у К'юворт, таксама, верагодна, з'яўляецца адлюстраваннем таго, што адбываецца ў астатняй частцы Вялікабрытаніі. Гэта таксама можа быць вельмі падобным на тое, што адбываецца ў іншых развітых краінах з падобнай практыкай імунізацыі (напрыклад, ЗША, Канада, Аўстралія, Новая Зеландыя і краіны Еўрапейскага Саюза).

Што я заключыў?
Кашаль ад коклюшу быў у значнай ступені ігнараваны і забыты на працягу паўстагоддзя і больш, таму што прышчэпка была настолькі паспяховай, каб скараціць колькасць выпадкаў захворвання. Аднак гэта не пойдзе цалкам, і людзі разумеюць, што гэта ўсё яшчэ і выклікае даволі шмат клопатаў. Некаторыя людзі думаюць, што гэта вяртанне. Сумненна, калі гэта дакладна, калі дадзеныя Keyworth верныя. Здаецца, яны сведчаць аб тым, што колькасць праблем, якія выклікаюць коклюш, была ўжо аднолькавая на працягу 30 гадоў, хаця ў стагоддзях людзей наступаюць даволі цікавыя змены.

Чаму гэта актуальна? 
У цяперашні час у сродках масавай інфармацыі ідуць дыскусіі пра вяртанне да коклюшу, асабліва ў дарослых. Я думаю, што вялікая частка гэтага выглядае хутчэй, чым рэальна. Нядаўнія даследаванні паказалі, што ў многіх дарослых людзей з пастаянным кашлем сапраўды быў кашаль. Гэта не новая інфармацыя, калі даследаванне Keyworth з'яўляецца рэпрэзентатыўным. Шукаць яго - гэта новае. Дадзеныя К'юворта паказваюць, што захворванне сярод дарослых застаецца нязменным з 1986 года, і менавіта іншыя панізіліся. 

З моманту прышчэпкі ў 1950-х гадах лекары бачылі ўсё менш і менш коклюшу, і сучасныя лекары, магчыма, ніколі не бачылі ніводнага выпадку, не кажучы ўжо пра кашаль. Я лічу, што значная частка падзення паведамленняў была проста адлюстраваннем больш дрэнных дыягнастычных навыкаў сучасных лекараў у дачыненні да коклюшу. Цяпер, калі некаторыя людзі шукаюць яго з дапамогай больш складаных аналізаў, такіх як ПЦР, антыцелаў у крыві і нядаўна аналізаў на антыцелы для аральнай вадкасці, яны знаходзяць яго, але паведамленняў усё яшчэ мала, бо звычайны лекар усё яшчэ не хоча дыягнаставаць яго. Аднак гэта мяняецца і відавочна resurgence у ЗША, Аўстраліі і Вялікабрытаніі ў 2011-12 гг. або ў наступных выпадках узрасла колькасць апавяшчэнняў у гэтых краінах, і з тых часоў іх колькасць толькі крыху знізілася. На маю думку, большая частка гэтага тлумачыцца павелічэннем прызнання, але некаторыя з іх могуць быць звязаныя з наяўнасцю клетак вачэй вачэй, якія адрозніваюцца дрэнна ў параўнанні са старэйшай, якая стала ўжывацца ў тысячагоддзі.

У цяперашні час дзейнічае новы фактар, які, магчыма, яшчэ больш павялічыць статыстыку коклюшу ў развітых краінах. Гэта практыка выкарыстання ПЦР для першаснай дыягностыкі. Гэты тэст станоўчы на ​​ранніх стадыях заражэння, незалежна ад таго, перарастае Ці ён у клінічны коклюш. Ранняе і разумнае тэсціраванне кантактаў індэксных выпадкаў, каб лепш кіраваць інфекцыяй (напрыклад, з прафілактычнымі антыбіётыкамі), дазволіць выявіць інфекцыі, пра якія раней нават не падазравалі. 

У цяперашні час існуюць недарагія ПЦР-аналізы для лячэння B. pertussis.

У выпадку, калі запісаныя лічбы трэба трактаваць дакладна, узнікае неабходнасць фіксаваць клінічны коклюш асобна ад B. коклюшнай інфекцыі.

Сырыя дадзеныя (ананімныя) з гэтага даследавання Keyworth разам з табліцамі і графікамі могуць быць даступныя па запыце электроннай пошты, каб медыцынскія работнікі, эпідэміёлагі і іншыя зацікаўленыя маглі вывучыць дэталі.

графік апавяшчэнняў пра кашаль ад кашлю ў Англіі і Уэльсе з 1977 па 2018 гады
Графік апавяшчэнняў аб коклюшы на 100,000 1977 насельніцтва. Англія і Уэльс (карычневы) і Кейворт (сіні) з 2018 па XNUMX год
апавяшчэнні аб коклюшы супраць кашлю ў Англіі і Уэльсе з 1940 па 2018 год
Апавяшчэнні ад кашлю супраць кашлю для Англіі і Уэльса з 1940 па 2018 год

Імунізацыя была ўведзена ў Вялікабрытаніі ў перыяд з 1952 па 1957 год. 

У перыяд з 1974 па 1994 г. узровень прыняцця імунізацыі ў Англіі і Уэльсе знізіўся да 31%, а потым павольна павышаўся. Гэта было вынікам "напалоху" аб пашкоджанні мозгу, якое апасродкавана вакцынай, якое аказалася ілжывым.

гістаграма суадносін апавяшчэнняў на 100,000 XNUMX насельніцтва ў ключавых адносінах да Англіі і Уэльса
Гістограма суадносін апавяшчэнняў аб коклюшы на 100,000 1977 насельніцтва ў залежнасці ад Англіі і Уэльса з 2018 па XNUMX гг.

Гэтая гістограма з'яўляецца наймацнейшым сведчаннем таго, што медыкі перасталі дыягнаставаць коклюш у сярэдзіне дзевяностых і пачалі зноў у сярэдзіне дзевяностых.

Менавіта гэтая няўдалая дыягностыка, якую я прызнаў у канцы дзевяностых, прывяла да запуску гэтага сайта ў 2000 годзе, каб дапамагчы людзям самастойна паставіць дыягназ.

Пасля атрыманага мною ліставання я пацвердзіў тое, што падазраваў, што гэта праблема не толькі ў Вялікабрытаніі, але і ў ЗША, Канадзе і Аўстраліі і, напэўна, у многіх іншых.

На працягу многіх гадоў гэта быў адзіны вэб-сайт з гукавымі файламі, які дазволіў людзям распазнаць уласны стан, і я лічу, што гэты сайт унёс значны ўклад у паўторнае распазнаванне хваробы.

У наш час існуе мноства выдатных сайтаў, якія паведамляюць людзям пра гэтую хваробу.

Лічба большасць наведвальнікаў былі і застаюцца з ЗША.

Мая апублікаваная праца па коклюшу ўключае ў сябе наступныя найбольш рэлевантныя дакументы, сцісла абагульненыя

Ўспышка коклюшу ў агульнай практыцы. Джэнкінсан Д. Брытанскі медыцынскі часопіс 1978; 277: 896.

У 1977-8 гадах у практыцы Keyworth адбыліся 191 выпадкі коклюшу (тады 11,800 126 пацыентаў). Гэта было ў той час, калі ўзровень нацыянальнай імунізацыі рэзка знізіўся ў выніку асцярог з нагоды бяспекі вакцыны. Быў агульны скептыцызм адносна эфектыўнасці вакцыны. 84 выпадкаў былі ва ўзросце да пяці гадоў. Паколькі вядома, што пацярпелыя і не пацярпелыя былі вядомыя, можна разлічыць абарону вакцыны. Гэта было XNUMX%, калі тыя, хто занадта малады для прышчэпак, былі выключаны. Гэта была першая падобная інфармацыя за некалькі дзесяцігоддзяў і неўзабаве была пацверджана ў іншых даследаваннях. Гэта была прыемная навіна і дапамагла прыняць рашэнне працягваць рэкамендаваць вакцыну ў рамках нацыянальнай праграмы.


Кашаль ад коклюшу: якая доля выпадкаў паведамляецца пры эпідэміі? Джэнкінсан Д. Брытанскі медыцынскі часопіс 1983; 287: 185-6.

Верасень 1982 г. атрымаў найбольшую колькасць апавяшчэнняў аб эпідэміі 1982-3 гг. У Англіі і Уэльсе, у той час кашаль ад кашлю прыносіў вялікую прыбытковасць з-за нізкага ўзроўню імунізацыі. Паштовае апытанне спытала ўсіх сямейных лекараў у Нотынгеме, колькі выпадкаў коклюшу яны бачылі ў верасні. Колькасць (620) параўноўваецца з нумарам апавяшчэння (116). Гэта 18.7%. Частка адказаў склала 83.6%. Выснова заключаўся ў тым, што нават у час высокай дасведчанасці аб захворванні верагодная рэальная колькасць дыягнаставаных выпадкаў можа быць як мінімум у 5 разоў большай за колькасць апавяшчэнняў. Можна меркаваць, што ў часы нізкай дасведчанасці стаўленне будзе нават вышэй (напрыклад, сёння).

Пошук субклінічнай інфекцыі падчас невялікай ўспышкі коклюшу: наступствы для клінічнай дыягностыкі. Джэнкінсан D, перац JD. Часопіс Каралеўскага каледжа ўрачоў агульнай практыкі 1986; 36: 547-8. 


На пачатку ўспышкі 1985 г. у К'ювортце ўзялі перназальные мазкі з усіх падазраваных выпадкаў коклюшу і любых іх кантактаў з любым кашлем. 102 былі ўзятыя ўсяго. З іх 39 былі клінічна дыягнаставаны коклюш, у 17 з іх - станоўчыя мазкі. Ніякія тампоны не былі станоўчымі ў тых, без клінічнага коклюшу. Мы прыйшлі да высновы, што няма ніякіх доказаў істотнай субклінічнай інфекцыі. Мы таксама пыталіся пра катаральныя сімптомы ў тых, хто пакутуе ад коклюшу. Толькі ў траціны былі катаральныя сімптомы.

Працягласць эфектыўнасці коклюшной вакцыны: дадзеныя дзесяцігадовага грамадскага даследавання. Джэнкінсан Д. Брытанскі медыцынскі часопіс 1988; 296: 612-4.

Мне ўдалося прааналізаваць выпадкі, якія я сустракаў за 10 гадоў такім чынам, каб дазволіць разлічыць эфектыўнасць вакцыны супраць коклюшу ў розных узростах. Вынікі, заснаваныя на 326 выпадках ад 1 да 7 гадоў, далі наступныя вынікі. 1-гадовы 100%, 2-гадовы 96%, 3-гадовы 89%, 5-гадовы 52%, 6-гадовы 54% і 7-гадовы 46% абарона.
каментар
Шмат здагадак было зроблена для разлікаў. Напрыклад, меркавалася, што насельніцтва, якое рухалася і выходзіла, пакутавала ад коклюшу гэтак жа, як і насельніцтва, у якое ён падлічваўся. Акрамя таго, мяркуецца, што колькасць прапушчаных выпадкаў была нізкай і роўнай у імунізаваных і неімунізаваных суб'ектаў.
Гэты артыкул стала тэмай артыкула Конэра Фаррынгтана, у якім ён разлічваў памер магчымых памылак. Яго аргументы не абвяргаюць вынікаў майго даследавання. Ён паказаў магчымыя недахопы, звязаныя з адпрацоўкай эфектыўнасці вакцыны з такой простай мадэлі. У 2002 годзе ў Вялікабрытаніі ў дашкольнай установе для павышэння імунітэту ў Вялікабрытаніі была рэкамендавана чацвёртая доза вакцыны супраць коклюшу. Гэта прывяло Вялікабрытанію больш у адпаведнасць з іншымі краінамі.

Натуральны ход 500 запар выпадкаў коклюшу: агульная практыка вывучэння насельніцтва. Джэнкінсан Д. Брытанскі медыцынскі часопіс 1995; 310,299-302.

Сярэдняя колькасць пароксізмаў склала 13.5 за 24 гадзіны. 11 у прышчэпленых, 15 у неімунізаваных.
Сярэдняя працягласць была 52 дні. 49 у прышчэпленых, 55 у неімунізаваных. Дыяпазон склаў ад 2 да 164.
Чым больш параксізмаў, тым даўжэй доўжылася хвароба.
Чым маладзейшы пацыент, тым даўжэй ён працягваўся.
57% вырвалі. (49% у прышчэпленых, 65% у неімунізаваных).
49% коклюшаў (39% прышчэпленых, 56% не прышчэпленых).
11% мелі значнае спыненне дыхання (дастаткова сіняга колеру), 8% прышчэплена, 15% не прышчэплена.
Самкі дзівяцца крыху часцей у дзіцячым узросце, але ўдвая часцей у дарослым узросце.
У жанчын было больш цяжкае захворванне.
Абцёкі былі станоўчымі ў 25% імунізаваных, 52% не прышчэпленых.
У 5 хворых развілася пнеўманія.

Водгук 20 лістапада 2020